Nachrichten 23.12.2016

Troponine zur Risikostratifizierung – ein ungenutztes Potenzial?

Kardiale Troponine könnten künftig auch zur Risikostratifizierung in der Primärprävention und zur Überwachung des Therapieerfolgs von Statinen eingesetzt werden. In Richtung dieses neuen Anwendungsgebiets deuten die Ergebnisse einer Studie. 

Veränderungen der hochsensitiven Troponine sagen das kardiovaskuläre Risiko präziser voraus als LDL-Cholesterin-Spiegel. Diese überraschende Beobachtung machten schottische Wissenschaftler, nachdem sie Daten der WOSCOPS-Studie ausgewertet haben. Erstaunlich ist, dass die Troponin-Spiegel der Studienteilnehmer, die zwar bis dato asymptomatisch waren, aber ein hohes kardiovaskuläre Risiko aufwiesen, unter einer Statintherapie abnahmen und dieser Rückgang mit einer besseren Prognose einherging. 

Mit dieser Entdeckung eröffnet sich ein völlig neues Anwendungsgebiet für die kardialen Troponine. Bisher kennt man diese Biomarker aus der Diagnostik des akuten Koronarsyndroms. Anstiege der kardialen Troponine T und I innerhalb weniger Stunden deuten auf einen Untergang von Herzmuskelgewebe und somit auf einen Infarkt hin. 

Möglichkeit, subklinische Schäden zu detektieren

Nach Einführung von hochsensitiven Assays kam die Überlegung auf, kardiale Troponine auch zur Einschätzung des kardiovaskulären Risikos heranzuziehen. Denn diese Assays sind in der Lage, geringste Veränderungen der Plasmakonzentrationen und damit minimalste Verletzungen von Muskelzellen zu detektieren. Durch die Bestimmung solcher subklinischer Myokardschäden könnten sich jene Patienten identifizieren lassen, bei denen sich langfristig eine kardiovaskuläre Erkrankung manifestieren wird.

Die Studienautoren um Ian Ford von University of Glasgow wollten nun herausfinden, ob dieses bisher ungenutzte Potenzial der hochsensitiven Troponine (hscTn) für die klinische Anwendung überhaupt infrage kommt. Für ihre Analyse haben sie sich der Daten der randomisierten WOSCOPS-Studie bedient.

In dieser Studie sind 6.595 zwischen 45- und 64-jährige schottische Männer mit erhöhten LDL-Cholesterinwerten (152 bis 228 mg/dl), aber ohne Herzinfarkt in der Vorgeschichte, entweder zu einer Therapie mit Pravastatin (40 mg/Tag) oder zu Placebo randomisiert und im Schnitt knapp fünf Jahre nachverfolgt worden. Bei 3.318 Teilnehmern ließen sich die hscTn-Messungen auswerten.  

Troponin-Veränderungen sagen kardiovaskuläres Risiko voraus 

Dabei stellte sich der Baseline-Troponin-Wert als unabhängiger Prädiktor für das Auftreten eines Herzinfarktes oder kardiovaskulär bedingten Todes innerhalb der nächsten 5 bis 15 Jahren heraus. Bei Werten in der höchsten Quartile des Referenzbereichs (≥5,2 ng/L) stieg das Risiko um mehr als das Doppelte im Vergleich zu Werten in der niedrigsten Quartile (≤3,1 ng/L), mit einer Hazard Ratio von 2,3. 

Als besonders aussagekräftig erwiesen sich Verläufe der Troponin-Spiegel innerhalb eines Jahres. Für Teilnehmer, deren hscTn-Konzentrationen am deutlichsten abnahmen, war das Risiko um das Fünffache geringer als für diejenigen, deren Troponin-Werte am stärksten anstiegen – und zwar unabhängig davon, ob die Veränderungen unter Placebo oder unter der Statintherapie auftraten. 

Unter einer Statintherapie erreichten allerdings doppelt so viele Teilnehmer einen 25%igen Abfall des Troponin als mit Placebo; diese Patienten wiesen das geringste kardiovaskuläre Risiko auf (1,4% innerhalb der nächsten 5 Jahre). Im Schnitt nahmen die Troponin-Spiegel unter der Statintherapie um 13% ab. 

Überraschenderweise waren weder die Baseline-LDL-Cholesterinwerte noch deren Veränderungen über die Zeit signifikant mit dem kardiovaskulären Risiko assoziiert.

Warum sinkt das Troponin unter der Statintherapie?

Eine Statintherapie scheine somit unabhängig von der LDL-Cholesterin-Senkung einen Abfall des Troponin zu bewirken, schlussfolgern die Studienautoren. Dieser Befund bestätigt die schon länger im Raum stehende These, dass Statine neben ihrer Wirkung auf den LDL-Cholesterin-Stoffwechsel weitere davon unabhängige biologische Mechanismen beeinflussen. So hat sich bereits in früheren Studien gezeigt, dass Statine die Oxidation auch anderer Proteine verringern, die endotheliale Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxyd verbessern und die Arteriosklerose-Progression verlangsamen können. 

Eine Aussage darüber, ob Patienten auf eine Statintherapie ansprechen oder nicht, lässt sich somit womöglich präziser auf Basis von Troponin- Veränderungen treffen als wie bisher üblich durch eine Messung der LDL-Cholesterinwerte. Ebenso glauben die schottischen Wissenschaftler mit dem Troponin einen potenziellen Biomarker gefunden zu haben, mit dem sich das kardiovaskuläre Risiko gesunder Menschen künftig präzise vorhersagen lassen könnte. „Es wäre ein großer Schritt nach vorne, wenn wir das KHK-Risiko anhand eines Biomarkers über die Zeit überwachen können“, resümieren sie.

Therapieansprechen überwachen

Wie Allan Jaffe und Scott Wright in einem begleitenden Editorial ausführen, wäre es auch vorstellbar, den Therapieerfolg anhand von hscTn-Verläufen zu kontrollieren. Wenn bei Patienten mit moderat erhöhtem Risiko die Troponin-Werte ohne medikamentöse Intervention stetig abfallen, kann man davon ausgehen, dass eine abwartende Strategie ausreichend ist. Auf der anderen Seite deutet ein Troponin-Anstieg nach Beginn einer Statintherapie darauf hin, dass eine Dosistitration oder ein Präparatwechsel nötig ist.  

Ebenfalls denkbar wäre nach Ansicht der Studienautoren, serielle hscTn-Messungen zur Überwachung der Sicherheit und Effektivität neuer kardiovaskulärer Therapien zu nutzen.  

Welche Grenzwerte?

Doch bis dieses neue Terrain betreten werden kann, müssen zunächst Grenzwerte für die Troponin-Spiegel festgelegt werden, ab denen man überhaupt von einem hohen Risiko ausgehen kann. Die in der WOSCOPS-Studie verwendeten Grenzwerte seien zu niedrig und würden zu stark mit den Normwerten überlappen, um das individuelle Risiko einer Person bestimmen zu können, geben die Verfasser des Editorials zu bedenken. Ebenso müsse man in Betracht ziehen, dass die in der Studie beobachteten Troponin-Veränderungen durch natürliche Schwankungen oder eine Variabilität in den einzelnen Messungen hervorgerufen worden sind. 

Zu beachten ist zudem, dass Troponin-Abfälle auch in der Placebo-Gruppe vorgekommen sind. Vielleicht habe die Rekrutierung in die WOSCOPS-Studie bei einigen Teilnehmern ein Bewusstsein für ihr erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hervorgerufen, sodass sie ihren Lebensstil geändert haben und deshalb die Troponin-Spiegel gesunken seien, spekulieren Ford und Kollegen. 

Offenkundig wird dadurch jedenfalls, dass Troponin-Erhöhungen nicht nur durch Myokardschäden, sondern durch viele weitere Mechanismen hervorgerufen werden können. Ob ein Troponin-Anstieg allein also den Beginn einer Statintherapie rechtfertigen kann, ist zu hinterfragen. Diese und viele weitere Fragen sollten künftig in randomisierten Studien, die auch Frauen einschließen, beantwortet werden. 

Literatur

Ford I, Shah ASV, Zhang R, et al. High-sensitivity cardiac troponin, statin therapy, and risk of coronary heart disease. J Am Coll Cardiol. 2016;68:2719–28

Jaffe A, Wright S. High-Sensitivity Cardiac Troponin and Primary Prevention – An important new Role? J Am Coll Cardiol. 2016;68:2729–32


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