Nachrichten 27.02.2018

VTE-Prophylaxe nach endoprothetischen Eingriffen: Kostengünstiger „Switch“ zu ASS?

Patienten,  die nach operativem Hüft- oder Kniegelenkersatz zur Prophylaxe venöser Thromboembolien zunächst eine orale Antikoagulation erhalten haben, können nach wenigen Tagen auf ASS umgestellt werden. Dieser kostengünstige „Switch“ geht mit keiner Zunahme von  thrombotischen Komplikationen einher, wie eine randomisierte Studie belegt.

Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) wie Rivaroxaban sind eine etablierte Option für die medikamentöse Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) nach endoprothetischem Hüft- oder Kniegelenkoperationen. Diese Form der Prophylaxe hat allerdings ihren Preis. Kanadische Untersucher um Dr. David Anderson aus Halifax wollten deshalb wissen, ob eine zunächst initiierte VTE-Prophylaxe mit einem NOAK schon nach wenigen Tagen durch eine preisgünstigere Prophylaxe mit dem Thrombozytenhemmer Acetylsalicylsäure (ASS) ohne vermehrte Risiken ersetzt werden kann. 

„Switch“ nach fünf Tagen

Klarheit darüber sollte die EPCAT-II-Studie (Extended Venous Thromboembolism Prophylaxis Comparing Rivaroxaban to Aspirin Following Total Hip and Knee Arthroplasty) bringen, in die an Zentren in Kanada insgesamt 3.424 Patienten - darunter 1.804 mit Hüftgelenkersatz- und 1.620 mit Kniegelenkersatzoperation – aufgenommen worden sind.

Alle Teilnehmer  erhielten zur postoperativen VTE-Prophylaxe zunächst fünf Tage lang eine Behandlung mit dem NOAK Rivaroxaban (10 mg/Tag). Danach erfolgte eine  randomisierte Aufteilung in zwei Gruppen, in denen entweder die Prophylaxe mit Rivaroxaban unverändert fortgesetzt oder von Rivaroxaban auf ASS (81 mg/Tag) umgestellt wurde. Die jeweilige medikamentöse Prophylaxe wurde dann nach Kniegelenkersatz für weitere  neun Tage und nach Hüftgelenkersatz für weitere 30 Tage beibehalten.

Nachweis der „Nicht-Unterlegenheit“ gelungen

Im Blickpunkt stand die Häufigkeit von  symptomatischen proximalen tiefen Venenthrombosen oder Lungenembolien innerhalb eines Follow-up-Zeitraums von 90 Tagen. In dieser Zeit wurden in der  mit ASS behandelten Gruppe 11 Ereignisse (0,64%) und in der Rivaroxaban-Gruppe 12 Ereignisse (0,70%) registriert. Der intendierte Nachweis der „Nicht-Unterlegenheit“ des ASS-Regimes wurde damit statistisch erbracht (p < 0,001 für Nicht-Unterlegenheit)).

Schwere Blutungskomplikationen traten unter ASS bei  8 Patienten (0,47%) und unter Rivaroxaban bei 5 Patienten (0,29%) auf. Der Unterschied ist nicht signifikant (p = 0,42). Von als klinisch relevant bewerteten Blutungen waren in der ASS-Gruppe 22 Patienten (1,29 %) und in der Rivaroxaban-Gruppe 17 Patienten (0,99 %) betroffen – ebenfalls ein nicht signifikanter Unterschied (p = 0,43).

Möglichkeit zur Kosteneinsparung 

Nach diesen Ergebnissen bietet das geprüfte Rivaroxaban/ASS-Regime im Vergleich zu einer Rivaroxaban-Prophylaxe ohne „Switch“ zu ASS bei gleicher Effektivität und Sicherheit die Möglichkeit einer Kosteneinsparung. Unter diesem Aspekt könnte sich die EPCAT-II-Studie  als „praxisverändernd“ erweisen, urteilt Dr. David Garcia von der University of Washington in Seattle in einem Begleitkommentar zu Studienpublikation im „New England Journal of Medicine“. Er hält es für wahrscheinlich, dass mit EPCAT-II ein Prophylaxe-Regime etabliert worden ist, an dem künftig alle Strategien zur Prävention venöser Thromboembolien nach Gelenkersatzoperationen gemessen werden.

Garcia gibt aber auch zu bedenken, dass Patienten, die etwa eine VTE in der Vorgeschichte aufwiesen oder eine manifeste Krebserkrankung hatten, in EPCAT-II kaum vertreten waren. Ob die Ergebnisse der Studie auch auf diese Patienten, die ein erhöhtes VTE-Risiko haben, übertragbar sind, sei somit noch unklar.

Literatur

Anderson DR, et al. Aspirin or Rivaroxaban for VTE prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty. N Engl J Med. 2018;378:699-707.

Garcia D.: Hybrid Strategy to Prevent Venous Thromboembolism after Joint Arthroplasty. N Engl J Med. 2018;378:762-763

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Bildnachweise
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DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018