Nachrichten 02.07.2020

Welche Vorteile eine verlängerte VTE-Prophylaxe mit Rivaroxaban bietet

Eine verlängerte Prophylaxe mit Rivaroxaban senkt bei wegen internistischen Akuterkrankungen hospitalisierten Patienten signifikant das Risiko sowohl für venöse als auch arterielle thrombotische Ereignisse, ergab eine neue Analyse der MARINER-Studie. 

Eigentlich hat die MARINER-Studie zumindest mit Blick auf den primären Studienendpunkt ja bekanntlich enttäuscht. Bei stationär versorgten Risikopatienten mit internistischen Akuterkrankungen wie Herzinsuffizienz oder COPD-Exazerbation gelang es nicht, durch eine prophylaktische Antikoagulation mit  Rivaroxaban in den ersten 45 Tagen nach Klinikentlassung die Rate für symptomatische venöse Thromboembolien (VTE: tiefe Beinvenenthrombose oder nicht tödliche Lungenembolie) und VTE-bedingten Todesfälle im Vergleich zu Placebo entscheidend zu senken. Trotz  einer relativer Risikoreduktion um 24% war der Unterschied statistisch nicht signifikant  (0,83%  vs. 1,10%, p=0,14).

Bezüglich sekundärer Endpunkte sehen die Ergebnisse darauf zielender „exploratorischer“, d.h. hypothesengenerierender Analysen dagegen besser aus. So wurde die  Rate  für symptomatische, nicht-tödliche VTE durch Rivaroxaban (10 mg/Tag oder 7,5 mg/Tag bei  eingeschränkter Nierenfunktion mit Kreatinin-Clearance von 30 - 50 ml/min) relativ um 56%  und die Rate für den kombinierten Endpunkt aus  symptomatischen VTE und Gesamtmortalität relativ um  27% reduziert. Beide Unterschiede sind nominell signifikant. Die niedrigere 7,5-mg-Dosis erwies sich allerdings als ineffektiv.

Risikoreduktion um 28% in MARINER-Substudie

Jetzt hat die MARINER-Studiengruppe einen erneuten Anlauf gemacht. Diesmal sollte anhand der Studiendaten geklärt werden, welchen Effekt die verlängerte Prophylaxe mit Rivaroxaban auf das Risiko für venöse und arterielle thromboembolische Ereignisse in den ersten 45 Tagen nach Klinikentlassung hatte. Als dafür maßgeblichen Endpunkt definierten die Untersucher eine Kombination der Ereignisse symptomatische VTE, Myokardinfarkt, nicht-hämorrhagischer Schlaganfall und kardiovaskulär verursachter Tod).

Ergebnis: Bei Raten von 1,28% und 1,77%  war das Risiko für diese Ereignisse in der Rivaroxaban-Gruppe relativ um 28% niedriger als in der Placebo-Gruppe (63 vs. 87 Ereignisse, Hazard Ratio: 0,72; 95% Konfidenzintervall: 0,52 – 1,00; p = 0,049). Mit Ausnahme von Myokardinfarkten waren die Inzidenzen aller Komponenten des kombinierten Endpunktes unter Rivaroxaban niedriger als unter Placebo.

Kein signifikanter Unterschied bei schweren Blutungen

Mit Blick auf schwerwiegende Blutungen (ISTH major bleeding) wurden 13 Ereignisse (0,27%) unter Rivaroxaban und 9 Ereignisse (0,18%) unter Placebo beobachtet. Dieser Unterschied ist nicht signifikant (Hazard Ratio: 1,44; 95% Konfidenzintervall: 0,62 – 3,37; p = 0,398).

Einer absoluten Risikoreduktion um 0,49% bei den thromboembolischen Ereignissen steht demnach eine absolute Risikozunahme um 0,09% bei schweren Blutungsereignissen gegenüber – ein Verhältnis, das nach Einschätzung der Studienautoren für einen klinischen Nettonutzen (clinical net benefit) der verlängerten Prophylaxe mit Rivaroxaban 10 mg/Tag spricht.

Die neue MARINER-Subanalyse stützt sich auf Daten von 4,909 mit Rivaroxaban 10 mg/Tag behandelten Patienten (Kreatinin-Clearance ≥50 ml/min, I, Mittel  87.8 ml/min)  und von 4,913 Patienten der Placebo-Gruppe. Sie waren im Mittel 6,7 Tage lang in Kliniken stationär behandelt worden. Die Studienteilnehmer waren als VTE-Risikopatienten anhand eines erhöhten VTE-Risikoscores  (IMPROVE VTE) und eines D-Dimer-Labortests selektiert worden.

Arterielle thrombotische Ereignisse nicht außer Acht lassen!

Obgleich sie nur von exploratorischer Bedeutung sei, lege die aktuelle Analyse nahe, dass eine verlängerte Prophylaxe mit Rivaroxaban bei hospitalisierten Patienten mit internistischen Erkrankungen sowohl arterielle thromboembolische Ereignisse – und hier insbesondere Schlaganfälle – als auch symptomatische VTE reduziert, so die MARINER-Autoren um Studienleiter Professor Alex Spyropoulos vom Lennox Hill Hospital in New York. Die Gruppe verweist in diesem Zusammenhang auf eine Analyse gepoolter Daten der MARINER- und  MAGELLAN-Studie, der zufolge eine verlängerte Prophylaxe mit Rivaroxaban 10 mg/Tag die Rate für die Gesamtmortalität und thromboembolische Ereignisse (darin eingeschlossen symptomatische VTE, Myokardinfarkte und nicht- hämorrhagische Schlaganfälle) signifikant um 22% verringerte (1,80% vs. 2,31%; HR: 0,78; 95% Konfidenzintervall: 0,63 – 0,97; p= 0,024).

Nach diesen Ergebnissen scheint es ratsam zu sein, in der antithrombotischen VTE-Prophylaxe bei hospitalisierten Patienten mit internistischen Erkrankungen arterielle thromboembolische Ereignisse nicht außer Acht zu lassen. Bezüglich der Gesamtheit venöser und arterieller thrombotischer  Ereignisse zeichne sich eine Prophylaxe mit Rivaroxaban nach den neuen MARINER-Ergebnissen durch ein positives Nutzen/Risiko-Profil aus, so die Gruppe um Spyropoulos.

Studienleiter Spyropoulos glaubt, dass deshalb insbesondere durch Thromboembolien stark gefährdete Patienten mit schwerer COVID-19-Infektion von dieser Therapie profitieren könnten. Derzeit laufen mehrere Studien mit NOAK, in denen ihre Wirksamkeit bei dieser speziellen Patientengruppe geprüft wird.

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