Nachrichten 28.02.2018

Welches Gichtmittel schützt das Herz besser?

Gichtpatienten haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Überraschenderweise bot Allopurinol in einer Studie den schlechteren Herzschutz als ein anderes, deutlich seltener verwendetes Gichtmittel. Ein Experte ist trotzdem dagegen, die Praxis zu verändern.

Allopurinol ist das am häufigsten eingesetzte Medikament zur Behandlung erhöhter Harnsäure-Spiegel. Bei älteren Gichtpatienten, die einem erhöhten kardiovaskulären Risiko ausgesetzt sind, könnte ein anderes Gichtmittel aber vielleicht die bessere Wahl darstellen. Diesen Eindruck übermitteln zumindest die Ergebnisse einer aktuellen retrospektiven Analyse von Seoyoung Kim und Kollegen, die knapp 40.000  US-amerikanische Versicherungsdaten ausgewertet haben.  

In dieser Studie ging eine Behandlung mit Probenecid mit einem signifikant, um 20% geringeren Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko  einher als eine Therapie mit Allopurinol.

Probenecid mit antientzündlicher Wirkung

Probenecid ist ein Urikosurikum, welches die Harnsäure-Reabsorbtion im proximalen Tubulus der Niere hemmt. Daneben werden der Substanz antiinflammatorische Effekte nachgesagt. Es hemmt den ATP-Kanal Pannexin 1, der wiederum bei der Freisetzung  des Entzündungsmediators IL1β beteiligt ist. Dem Xanthinoxidase-Hemmer Allopurinol werden ebenfalls positive kardiovaskuläre Effekte nachgesagt.

Bisher ist Probenecid  zur Therapie erhöhter Harnsäurespiegeln aber nur zweite Wahl und sollte dann eingesetzt werden, wenn Urikostatika wie Allopurinol nicht verwendet werden können oder nicht ausreichend wirksam sind.

Urikosurikum bisher nur zweite Wahl

 So sind in der Studie von Kim und Kollegen auch nur 9.722 der insgesamt 38.888 Gichtpatienten mit dieser Substanz behandelt worden. Alle anderen Patienten hatten Allopurinol erhalten.

Neben einem geringeren Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko kam es unter Probenecid auch seltener zu einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz und die Gesamtmortalität war niedriger als mit Allopurinol (Hazard Ratio: 0,91 bzw. 0,87).

Um eine Klinikeinweisung aufgrund eines Herzinfarktes  oder Schlaganfalles zu vermeiden, müssten 213 Patienten mit Probenecid statt mit Allopurinol behandelt werden, berichten die Studienautoren. Dies sei keine sehr hohe Zahl in Anbetracht dessen, dass ältere Gichtpatienten häufig kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen. 

Ältere Gichtpatienten besser mit Probenecid behandeln?

Deshalb die Praxis zu verändern, hält Prof. Michael Givertz aber für verfrüht. „Diese Daten sind allenfalls hypothesengenerierend“, schreibt der an der Havard Medical School in Boston tätige Kardiologe. Darüber hinaus gebe es bei dem Einsatz von Probenecid einige praktische Hürden. So sind Urikostatika bei chronischen Nierenerkrankungen und Nephrolithiasis kontraindiziert und verursachen häufig gastrointestinale Beschwerden. Für Probenecid sind zahlreiche Arzneimittelwechselwirkungen bekannt, die den Einsatz der Substanz gerade bei älteren Patienten mit vielen Komorbiditäten vermutlich schwierig machen.     

Über die Nebenwirkungsrate wird in der aktuellen Analyse nicht berichtet. Auffällig ist jedoch, dass die Therapietreue unter Probenecid deutlich schlechter war als bei Allopurinol (26 vs. 82% der Rezepte wurden eingelöst).

Experte ist gegen Änderung der bisherigen Praxis

Um den Limitationen einer retrospektiven Studie Herr zu werden, haben Kim und Kollegen die  Patienten beider Therapiegruppen in Bezug auf das kardiovaskuläre Risiko und die Schwere der Gichterkrankung gematcht. Mehr als 65 Variablen wurden hierfür herangezogen.

Trotzdem reicht ein solcher statistischer Versuch, eine Vergleichbarkeit zu schaffen, nicht aus, um Probenecid einen gegenüber Allopurinol definitiv überlegenen Herzschutz zu attestieren; zumal die Patienten im Schnitt weniger als ein Jahr mit den jeweiligen Gichtmedikamenten behandelt worden sind. Nach Ansicht von Givertiz ist ein solcher Rückschluss  erst nach den Ergebnissen einer randomisierte Langzeitstudie möglich.

Literatur

Kim SC, Neogi T, Ha Kang E et al “Cardiovascular risks of probenecid versus allopurinol in older patients with gout" J Am Coll Cardiol 2018; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.12.052.

Givertz MM "Treating gout in patients with cardiovascular disease: mutual benefit or unintended consequences?" J Am Coll Cardiol 2018; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.01.006.

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Bildnachweise
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