Nachrichten 02.11.2020

Wem ASS in der Primärprävention nützen könnte

Acetylsalicylsäure (ASS) ist in der Primärprävention umstritten. Experten plädieren für ein individualisiertes Vorgehen. Doch woran können sich Ärzte bei der Entscheidungsfindung orientieren?

Der koronare Kalzium-Score könnte Ärzten bei der Entscheidung für oder gegen eine primärprophylaktische ASS-Therapie entscheidende Hinweise liefern, allerdings nur bei einem bestimmten Patientenkollektiv.

Einer aktuellen Analyse zufolge scheinen Patienten mit einem hohen Kalzium-Score (≥ 100) nämlich nur dann von einer ASS-Gabe zu profitieren, wenn ihr geschätztes 10-Jahres-Risiko für ein kardiovaskuläre Ereignis zumindest etwas höher liegt (≥ 5%) und sie kein hohes Blutungsrisiko aufweisen.

ASS in der Primärprävention umstritten

„Diese Ergebnisse unterstützen die Überlegungen, den koronaren Kalzium-Score als Hilfe heranzuziehen, um Patienten für eine Primärprävention mit Aspirin zu selektieren, aber nur in dem Setting eines niedrigen Blutungsrisikos und eines geschätzten kardiovaskulären Risikos, das nicht im niedrigen Bereich liegt“, fassen die Studienautoren um Dr. Ezimamaka Ajufo aus Dallas die praktischen Implikationen ihrer Ergebnisse zusammen.

Prinzipiell ist die Gabe von ASS in der Primärprävention – also bei Personen, die noch keine Herz-Kreislauf-Erkrankung erlitten haben – umstritten. Die 2018 beim ESC-Kongress in München vorgestellten ASCEND- und ARRIVE-Studien, die ASS in dieser Indikation untersucht hatten, verliefen recht enttäuschend: ASS hatte, wenn überhaupt, die kardiovaskuläre Prognose der damit behandelten Patienten nur geringfügig beeinflussen können – auf Kosten eines erhöhten Blutungsrisikos (mehr dazu in diesem Beitrag).

Individuelle Entscheidung, aber was gibt den Ausschlag?

Trotz dieser Ergebnisse räumte Prof. Ulrich Laufs damals im Gespräch mit kardiologie.org ASS weiterhin einen Platz in der Primärprävention ein. Der Kardiologe aus Leipzig sprach sich dabei für ein individualisiertes Vorgehen aus. Als Faktoren, die seiner Ansicht in die Entscheidung einfließen könnten, nannte er die typischen Risikofaktoren wie arterieller Hypertonus und Hyperlipidämie, aber auch Anzeichen in der Bildgebung wie Koronarkalk und Plaques.

Die aktuelle Studie deutet nun darauf hin, dass Laufs mit seiner Einschätzung zum Koronarkalk richtig gelegen hatte. Insgesamt 2.191 Patienten, die zu Studienbeginn weder kardiovaskulär vorerkrankt noch ASS eingenommen hatten, wurden im Mittel über zwölf Jahre lang nachverfolgt.  

Kalzium-Score kann entscheidende Hinweise geben…

Die während des Studienverlaufs aufgetretenen kardiovaskulären Ereignisse waren mit der im CT ermittelten Kalziumlast assoziiert, also je höher der Score anfangs war, desto höher war das Risiko, im Verlauf tatsächlich eine Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erleiden. Ein hoher Kalzium-Score ging allerdings auf der anderen Seite auch mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher. So hatten die Personen in der höchsten Kalzium-Gruppe (≥ 100) ein fast dreifach erhöhtes Blutungsrisiko und ihr kardiovaskuläres Risiko war um das fast Fünffache höher als das von Patienten ohne Koronarkalk (CAC 0). Nach einer multivariaten Adjustierung  war die Assoziation zwischen Kalzium-Höhe und Blutungsrisiko jedoch nicht mehr signifikant.  

Sprich, ein erhöhter Kalzium-Score scheint sowohl auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko als auch auf ein erhöhtes Blutungsrisiko hinzudeuten, was laut der Studienautoren deshalb beides in der Nutzenbewertung einer ASS-Gabe in Abhängigkeit unterschiedlicher Kalzium-Grenzwerte berücksichtigt werden sollte.

…aber nur bei bestimmten Patienten

Bei welchen Patienten der Nutzen einer ASS-Gabe das damit einhergehende Risiko überwiegt, also bei wem ein Nettobenefit vorliegt, schätzten die US-Ärzte anhand der Ergebnisse einer 2019 publizierten Metaanalyse. In dieser Analyse ist die primärprophylaktische Wirkung von ASS an über 164.000 Patientendaten ausgewertet worden. 

Demzufolge ist ein Nettobenefit nur bei folgenden Konstellationen zu erwarten:

  • Bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko, in den nächsten 10 Jahren ein kardiovaskuläres Ereignis zu erleiden (≥ 20%), wen kein hohes Blutungsrisiko vorliegt, unabhängig von der Höhe des Kalzium-Scores, 
  • bei Patienten ab einem geschätzten 10-Jahres-Risiko von ≥ 5%, wenn der Kalzium-Score bei mind. 100 liegt und das Blutungsrisiko gering ist.

Sprich, der Kalzium-Score liefert entscheidende Zusatzinformationen, wenn das geschätzte kardiovaskuläre Risiko der Patienten im mittleren Bereich liegt. Im Falle eines hohen Risikos ist ASS laut dieser Analyse so oder so nützlich, egal wie stark die Verkalkung der Koronarien ist, wenn das Blutungsrisiko des Patienten es zulässt. Bei einem niedrigen kardiovaskulären Risiko ist ASS wiederum so oder so nicht nützlich bzw. sogar schädlich, egal wie hoch der Kalzium-Score (kurz CAC) ausfällt.

„Unsere Ergebnisse unterstützen den Einsatz von CAC somit nur bei Patienten mit einem niedrigem Blutungsrisiko und einem grenzwertigen oder höherem kardiovaskulärem Risiko“, bekräftigen Ajufo und Kollegen.

Literatur

Ajufo E et al. Value of Coronary Artery Calcium Scanning in Association With the Net Benefit of Aspirin in Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Cardiol. 2020. DOI:10.1001/jamacardio.2020.4939

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