Onlineartikel 06.10.2014

Prasugrel: Kein Vorteil unter „real-world“-Bedingungen?

In einer US-amerikanischen Beobachtungsstudie mit Akronym TRANSLATE-ACS konnte Prasugrel den in einer randomisierten Studie gezeigten Vorteil gegenüber Clopidogrel bei akutem Koronarsyndrom nicht bestätigen.

Als potenterer Thrombozytenhemmer reduziert Prasugrel bei akutem Koronarsyndrom das Risiko für „major adverse cardiovascular events“ (MACE) - darunter fallen die Ereignisse Tod, Infarkt, Schlaganfall und Revaskularisation - stärker als das ältere Clopidogrel. Dies hat die randomisierte und doppelblinde TRITON-TIMI 38-Studie bei über 13.600 Patienten klar gezeigt.
Absicht der Autoren der aktuell beim TCT-Kongress 2014 in Washington präsentierten TRANSLATE-ACS-Studie war es nun zu beschreiben, wer unter realen Praxisbedingungen Prasugrel erhält und wer Clopidogrel, und wie jeweils die Behandlungsergebnisse waren.

Kein Unterschied bei kardiovaskulären Ereignissen

Rekrutiert wurden knapp 12 000 Patienten in den Jahren 2010 bis 2012. Erste Überraschung: Etwa 25 Prozent hatten Prasugrel erhalten, 75 Prozent Clopidogrel. Dies entspricht nicht ganz den Leitlinien, die Prasugrel den Vorzug geben, und mag dem US-Gesundheitssystem geschuldet sein.
Mit Prasugrel behandelte Patienten waren jünger, häufiger männlich, und litten häufiger an einem ST-Hebungsinfarkt. Clopidogrel-Patienten waren entsprechend älter. Sie hatten häufiger bereits einen Infarkt oder eine Bypass-OP hinter sich, zudem wiesen sie häufiger zerebrovaskuläre Erkrankungen und seltener einen Diabetes auf. Diese Ungleichverteilung macht einen Vergleich der Behandlungsergebnisse problematisch.

Die Autoren versuchten es dennoch mit Hilfe des Propensity-matching-Verfahrens.
Ergebnis: Kein Unterschied in der MACE-Rate zwischen Prasugrel und Clopidogrel. Aber signifikant weniger Stent-Thrombosen (-37 Prozent) sowie mehr Blutungskomplikationen (+30 Prozent) nach Behandlung mit Prasugrel.

Was sind die Ergebnisse wert?

Die Frage ist nun, was dieser „real-world“-Vergleich unter Praxisbedingungen wert ist?
Wissenschaftlich denkende Kollegen wie der Pariser Kardiologe Prof. Gabriel Steg zweifeln an der Nützlichkeit der Daten und verweisen darauf, dass die doppelblinde TRITON-Studie sogar mehr Patienten inkludierte. Man könne die Ergebnisse leicht falsch interpretieren, weil in Beobachtungsstudien letztlich immer Ungleichgewichte der Patientenkollektive mit statistischen Methoden mehr oder weniger gut bereinigt würden.


Literatur

Tracy Y. Wang: TRANSLATE-ACS: A Large-Scale Registry Comparing Patterns of Use and One-Year Outcomes with Prasugrel Versus Clopidogrel in Patients with Acute Myocardial Infarction Undergoing Percutaneous Coronary Intervention, Late-Breaking Clinicals Trials 3, vorgestellt am 15. September, Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) Conference, 13.-17.09.2014 in Washington DC