Onlineartikel 03.04.2016

Primärprävention: Sollten noch mehr Patienten Statine bekommen?

Lassen sich durch medikamentöse Blutdruck- und Lipidsenkung auch schon bei herzgesunden Menschen Myokardinfarkte verhindern? Die in der HOPE-3-Studie gefundene Antwort lautet: Blutdrucksenkung zeigte insgesamt keine präventive Wirkung, die Lipidsenkung mit einem Statin dagegen schon.

Die HOPE-3-Forschergruppe wollte mit ihrer Studie bislang unerforschtes Terrain in der Primärprävention erkunden. Geklärt werden sollte, ob bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko erwiesenermaßen wirksame Behandlungsstrategien - nämlich Blutdruck- und Cholesterinsenkung – auch bei Menschen mit niedrigerem Risiko eine vorbeugende Wirkung auf koronare und zerebrovaskuläre Erkrankungen haben.

Die Ergebnisse der Studie sind in drei Präsentationen beim Kongress des American Collage of Cardiology (ACC) in Chicago vorgestellt und simultan – sehr ungewöhnlich - in drei separaten Beiträgen im „New England Journal of Medicine“ veröffentlicht worden.

Statin senkt Ereignisrate  um 24 Prozent

Die Blutdrucksenkung mit einer Kombination aus Candesartan/Hydrochlorothiazid in fixer Dosierung zeigte in HOPE-3 nach einer Beobachtungsdauer von im Schnitt 5,6 Jahren insgesamt keinen signifikanten Effekt auf kardiovaskuläre Ereignisse. Dagegen wurde die Ereignisrate durch eine Statin-Behandlung mit Rosuvastatin im Vergleich zu Placebo signifikant um relative 24 Prozent gesenkt. Die kombinierte Therapie brachte nur wenig mehr als die Monotherapie mit Rosuvastatin.

Für die Studie sind in 21 Ländern insgesamt 12.705 Menschen im Alter über 55 Jahre (Männer) und über 60 Jahre (Frauen) ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankung aufgenommen worden. Sie mussten allerdings zumindest einen Risikofaktor wie abdominelle Adipositas, Rauchen oder positive KHK-Familienanamnese aufweisen.

Per Zufallsverteilung wurden vier Gruppen gebildet, die entweder mit Candesartan/HZT (16/12,5 mg/Tag) oder Rosuvastatin (10 mg/Tag) oder einer Kombination beider Therapien oder Placebo behandelt wurden.

Blutdrucksenkung ohne klinische Wirkung

Der mittlere Ausgangs-Blutdruckwert der Teilnehmer in der Gruppe mit Blutdrucksenkung betrug 138/82 mmHg – ein Wert, mit dem die meisten Ärzte bei ihren Patienten wohl sehr zufrieden wären. Die weitere Absenkung um im Mittel 6,0/3,0 mmHg im Studienverlauf spiegelte sich klinisch nicht in einer relevanten Abnahme der Ereignisse kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall (primärer kombinierter Endpunkt) wider. Ihre Rate unterschied sich am Ende nicht signifikant von der entsprechenden Rate in der Placebo-Gruppe (4,1% vs. 4,3%). Daran änderte sich auch dann nichts, wenn der primäre Endpunkt um die Ereignisse Reanimation nach Herzstillstand, Herzinsuffizienz und Revaskularisationen erweitert wurde.

Deutlichere klinische Effekte wurden dagegen bei den Teilnehmern mit Lipidsenkung beobachtet. Der LDL-Cholesterinwert lag in dieser Gruppe zu Beginn im Schnitt bei 128 mg/dl und damit ebenfalls noch im Normbereich. Rosuvastatin senkte die LDL-Spiegel um 26,5 Prozent – was am Ende auch zu einer signifikanten Reduktion der Rate kardiovaskulärer Ereignisse führte (3,7% vs. 4,8%). Das entspricht einer – vergleichsweise bescheidenen – absoluten Risikoreduktion um 1,1 Prozentpunkte im Vergleich zu Placebo.

Die kombinierte Blutdruck- und Lipidsenkung senkte die Ereignisrate im Vergleich zu Placebo zwar noch etwas stärker als die alleinige Behandlung mit Rosuvastatin (3,6% vs. 5,0%), doch kann von einer echten synergistischen Wirkung beider Therapien nicht die Rede sein. Es dominierte der Effekt des Statins.

Nutzen bei hypertonen Blutdruckwerten

Eine Ausnahme bildete allerdings die Subgruppe der Patienten mit initial erhöhten Blutdruckwerten. Bezüglich der Blutdruck- und Lipidwerte bei Einschluss in die Studie gab es keine definierten Grenzen. Das hatte zur Folge, dass rund ein Drittel aller Studienteilnehmer erhöhte systolische Werte (> 143,5 mmHg, im Schnitt 154 mmHg) aufwies.

Diese Subgruppe profitierte zum Einen von der alleinigen Blutdrucksenkung, die mit einer signifikanten relativen Abnahme kardiovaskulärer Ereignisse um 24 Prozent assoziiert war. Zum anderen erwies sich auch die Kombination aus Blutdruck- und Lipidsenkung bei diesen Teilnehmern als besonders wirksam: Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wurde relativ um 40 Prozent reduziert. Dazu schienen Lipid-und Blutdrucksenkung jeweils zu gleichen Teilen beigetragen zu haben.

Die HOPE-3-Forscher um Professor Salim Yusuf aus Hamilton in Kanada wollten in ihrer Studie erklärtermaßen eine simple, sichere, effektive und auf breiter Basis anwendbare Strategie für eine vereinfachte Primärprävention auf ihre Tauglichkeit für die Praxis testen. Ihr pragmatisches Konzept impliziert, dass die blutdruck- und lipidsenkende Behandlung nicht mehr davon abhängig gemacht wird, wie hoch oder niedrig die Blutdruck- und Cholesterinwerte der einzelnen Patienten sind. Auf Zielvorgaben für diese Therapien wird ebenso verzichtet wie auf eine Dosistitration. Statt dessen werden die Substanzen in fixer niedriger Dosierung verabreicht. Ein Therapiekontrolle erfolgt nur sporadisch.

Konzept der Polypille

Es geht also offensichtlich nicht um eine auf den individuellen Patienten zugeschnittene Therapie, wie sie hierzulande üblich ist. Worauf Yusuf und seine Kollegen vielmehr setzen, ist das Konzept der Polypille, von der man sich gerade in weniger entwickelten Ländern mit begrenzten Ressourcen im Gesundheitswesen Vorteile verspricht. Yusuf sieht in HOPE-3 einen „formalen Test“ dieses Konzepts – auch wenn dabei keine echte Polypille zum Einsatz kam. Gleichwohl sollten Erkenntnisse zu den relativen Wirkungen von einzelnen Komponenten einer solchen Polypille gewonnen werden. Diese Wirkungen wären bei Anwendung einer fixen Kombination nicht mehr zu differenzieren gewesen.

Dabei sind allerdings in HOPE-3 auch Limitierungen diese Konzepts deutlich geworden, zumindest im Hinblick auf die Primärprävention. Das gilt weniger für die Statin-Behandlung als vielmehr für die blutdrucksenkende Therapie. Hier zeigte sich, dass davon nur Studienteilnehmer mit erhöhten systolischen Werten profitierten. Bei Personen mit Blutdruckwerten im unteren Drittel des Spektrums (unter 131,5 mmHg, im Mittel 122 mmHg) war dagegen bei weiterer Senkung der Werte eine tendenzielle Zunahme von kardiovaskulären Ereignissen zu verzeichnen. Zumindest mit Blick auf den Blutdruck scheint in der Primärprävention also doch eine Individualisierung der Therapie geboten zu sein.

Literatur

Präsentation der Studie in der Sitzung “Late-Breaking Clinical Trials I” bei der Jahrestagung des American College of Cardiology (ACC) 2016, 2.-4. April 2016, Chicago
Yusuf S, Lonn EM et al. Blood-pressure and cholesterol lowering in people without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016; online 2. April 2016
Yusuf S, Bosch J et al. Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016; online 2. April 2016
Lonn EM, Bosch J et al. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016; online 2. April 2016