Onlineartikel 04.08.2016

Radialis Herzkatheter

Autor: Prof. Dr. Holger Eggebrecht

Prof. Dr. Holger Eggebrecht erklärt den Zugang über die Arteria radialis beim Herzkatheter. Das Vorgehen wird anhand von Bildern anschaulich beschrieben.

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Abb. 1


Zu Abb. 1.

Lokalanästhesie vor Radialis-Punktion

Nach Tasten des Radialispuls wird die Haut über der Arterie punktiert (späterer Punktionsstelle) und Lokalanästhestikum subkutan um die Arterie, aber auch im Punktionsbereich infiltriert (A,B). Es kann ruhig eine größere Menge Lokalanästhestikum gepritzt werden (ca. 8-10 ml). Ein subkutanes Depot kann durch manuellen Druck gut einmassiert werden. Eine kleinere Nadel (18 G) wird vom Patienten oftmals weniger schmerzhaft empfunden. Bei Verwendung einer größeren Nadel (20 G) zur Lokalanästhesie kann aber eine bessere Gewebeinfiltration erreicht werden.

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Abb. 2


Zu Abb. 2.

Radialis-Punktion

A. Verteilen des Lokalanästhestikum durch manuelles Einmassieren, so dass der Radialispuls wieder tastbar wird.
B-D. Direkte Punktion der Arteria radialis (B). Im Gegensatz zur Femoralispunktion gelingt es oftmals aufgrund des kleinen Durchmessers nicht, nur die Vorderwand der Arterie zu punktieren. Bei freiem Austritt von pulsierendem Blut kann der Draht (mit der weichen Spitze) vorgeführt werden (C). Besteht kein freier Blutaustritt aus der Nadel, wird diese vorsichtig und langsam wenige Milimeter zurückgezogen und ggf. der Winkel leicht abgeflacht, bis ein freier, pulsierender Blutaustritt erreicht wird. Der Draht wird vorsichtig vorgeführt und muss frei laufen. Bei Widerstand bei Eintritt in die Arterie kann der Winkel der Nadel geändert werden, ggf. die Nadel ganz kurz zurückgezogen werden, so dass der Draht dann oftmals frei in die Arterie eintritt. Hinsichtlich der Drahtkonfiguration kann sowohl eine gerade Spitze als auch eine leichte gebogene Drahtspitze verwendet werden. Bei Resistenz kann durch vorsichtiges Drehen des Draht, insbesondere bei Verwendung einer gebogenen Spitze, der Draht oftmals weiter vorgebracht werden.
E,F. Die Nadel wird entfernt. Über den liegenden Draht wird die Schleuse in Seldinger-Technik vorgeführt. Eine hydrophil beschichtete Schleuse erleichtert das Vorbringen der Schleuse, so dass eine Hautinzision in der Regel nicht erforderlich ist. Für den Radialiszugang ist eine kurze Schleuse oftmals hilfreich, um Spasmen zu reduzieren. Liegt die Schleuse in der Arterie, werden Draht und Mandrin zusammen entfernt. Viele Untersucher geben über die Schleuse nun einen spasmolytischen „Cocktail“ (oftmals besteht aus Xylocain, Nitro und /oder Verapamil). Oftmals ist aber die alleinige i.v. Sedierung des Patienten durch z.B. Midazolam zu Beginn der Untersuchung ausreichend, um Spasmen zu verhindern. Insbesondere bei sehr ausgeregten Patienten oder jungen Patientinnen sollte auf eine tiefere Sedierung geachtet werden bzw. empfiehlt sich die Verwendung des spasmolytischen „Cocktails“ intraarteriell. In jedem Fall sollte vor Beginn der eigentlichen Katheteruntersuchung Heparin (z.B. 5000 IE) gegeben werden, um Thrombenbildungen am Katheter zu verhindern. Auch im Hinblick auf die spätere Kompression der Arteria radialis nach Beendigung der Untersuchung ist die Antikoagulation wichtig, um Verschlüsse der A. radialis zu verhindern.

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Abb. 3

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Abb. 4


Zu Abb. 3, 4.

Durchführung der transradialen Koronarangiographie

Zur Durchführung der selektiven Koronarangiographie stehen neben den auch femoral genutzten Judkins bzw. Amplatz-Kathetern speziell für den transradialen Zugang entwickelte Katheter-Konfigurationen zur Verfügung (Tiger). Diese ermöglichen durch entsprechende Drehung des Katheters die Darstellung der rechten und linken Koronararterie mit nur einem Katheter, ohne dass dieser gewechselt werden muss (A,B). Es empfiehlt sich ein Beginn mit Sondierung der RCA in typischer LAO 40/0° -Angulation. Nach Darstellung der 2. Ebene (RAO 30/0°) wird der Katheter ein kurzes Stück zurückgezogen und gegen den Uhrzeigersinn gedreht. Das Ostium der linken Koronararterie kann dann direkt intubiert werden (Abb. 3.). Bei erweiterter Aortenwurzel kann die weiche und flexible Kurve des Tiger-Katheters auch angestellt werden, um den Hauptstamm zu sondieren bzw darzustellen (Abb. 4.). Bei der Injektion muss aber darauf geachtet werden, dass die Druckkurve nicht gedämpft ist, da eine Verletzung des Hauptstamms durch das Anstellen des Katheters möglich ist.

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Abb. 5

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Abb. 6


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Abb. 7


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Abb. 8


Zu Abb. 5-8.

Welcher Draht, in welcher Situation?

Üblicherweise wird auch für die transradiale Katheteruntersuchung ein 0,035“ Draht mit J-Spitze genutzt, um den Koronarkatheter in die Aorta ascendens vorzuführen. Bei stark geschlängelter Anatomie bzw. Spasmen oder Plaques kann dieser Draht manchmal aber nicht vorgebracht werden. Er kann sowohl im Unterarm (Abb. 5,6) oder auch im Oberarm (Abb. 7,8) auf Widerstand treffen. Der Draht kann vorsichtig gedreht werden, manchmal gelingt es so, den Draht weiter vorzubringen. Allerdings sollte dies mit großer Vorsicht erfolgen. Frühzeitig sollte man auf einen weichen, hydrophil beschichteten Draht wechseln, mit dem es in der Regel gelingt, Gefäßkurven/-schleifen zu passieren und auszustrecken, so dass der Koronarkatheter über den Draht vorgebracht werden kann (Abb. 6 bzw. 8). Durch das Austrecken von solchen Kurven/Schleifen kommt es zu einem sog. „Concertina“- oder „Akkordeon“- Effekt (Abb. 8, dünne Pfeile), der die Fortführung der Katheteruntersuchung aber nicht beeinträchtigt.

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Abb. 9


Zu Abb. 9.

Herausforderung Gefäßschleifen

Im Übergang Truncus brachiocephalicus zum Aortenbogen werden, gerade bei älteren Patienten, Gefäßschleifen/-kurven beobachtet, die mit dem Standard-Draht nicht überwunden werden können (A). Oftmals ist eine tiefe Inspiration des Patienten hilfreich, dass der Draht die Kurve passiert (B). Alternativ kann ein weicher, hydrophiler Draht hilfreich sein, die Kurve zu meistern. Der Katheter kann dann leicht nachgeführt werden (C). Beim Drehen der Katheter, z.B. zur Sondierung der rechten Koronararterie, muss die Gefäßschleife aber bedacht werden, da der Katheter bei zu starkem Drehen abgedreht werden kann bzw. einen Knoten bilden kann.

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Abb. 10


Zu Abb. 10.

Katheter-Austausch: Was tun mit dem Standard-Draht?

Sind (verkalkte) Gefäßschleifen/-kurven im Übergang zum Aortenbogen mühevoll überwunden und der Katheter in der Aorta ascendens muss gegen einen anderen Katheter (z.B. Führungskatheter) ausgetauscht werden, kann ein langer Draht verwendet werden, damit keine erneute Sondierung der Kurve notwendig ist. Alternativ kann ausgenutzt werden, dass der (kurze) Standard-Draht durch die verkalkte Gefäßschleife/-kurve oftmals „eingeklemmt“ wird. Er kann dann in der Aorta ascendens belassen werden (A). Das aus der Schleuse ragende Drahtende ist aber für den nächsten Katheter eigentlich zu kurz, d.h. der Draht reicht nicht nach distal aus dem aufgefädelten Katheter heraus. Dennoch kann der Draht sicher über diesen Draht sicher vorgebracht werden, solange dieser in der Aorta ascendens bleibt. Dazu wird der aufgefädelte Katheter über den Draht unter Röntgenkontrolle vorgeschoben (A), bis der Draht aus dem Katheterende wieder herausschaut (B). Der Draht wird dann in typischer Weise gehalten und der Katheter weiter in die Aorta ascendens geführt (C,D).

Bildnachweise
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