Onlineartikel 10.03.2015

Revaskularisation: medikamentöse Therapie nicht weniger wichtig

Revaskularisierende Eingriffe wie eine Bypass-Operation sollten nicht zum Anlass genommen werden, Abstriche an der medikamentösen Therapie zu machen. Denn das hat nachteilige Folgen für die Patienten, wie neue Studiendaten belegen.

Auch und gerade nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) oder koronaren Bypass-Operation kommt es bei KHK-Patienten auf eine optimale medikamentöse Therapie zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse an. Allerdings wird diese Regel in der Praxis anscheinend immer noch nicht konsequent genug befolgt. Darauf lassen von den Autoren der SYNTAX-Studie vorgelegte neue Daten schließen.

Daten aus der SYNTAX-Studie

In der SYNTAX-Studie ging es bekanntlich primär die Frage, welche Methode der Revaskularisation – PCI plus Stent oder koronare Bypass-OP – für Patienten mit fortgeschrittener KHK die beste ist. In die Studie sind 1.800 Patienten mit koronarer Dreigefäßerkrankung und/oder Stenose des linken Hauptstamms aufgenommen worden. Ein „Herzteam“ aus Kardiologen und Kardiochirurgen war bei allen Teilnehmern zuvor übereinstimmend zu der Einschätzung gelangt, dass grundsätzlich beide Methoden der Revaskularisation infrage kamen. Von den in die Studie aufgenommenen Patienten sind 897 einer Bypass-OP und 903 einer PCI zugeteilt worden.

Im fünfjährigen Studienverlauf wurden die Teilnehmer regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen einbestellt. Dabei verschafften sich die Untersucher unter anderem ein Bild von der jeweils verordneten medikamentösen Therapie. Auf Basis der dabei erhobenen Befunde hat ein Forscherteam um Professor Patrick Serruys aus Rotterdam jetzt einmal untersucht, wie viele Patienten nach Revaskularisation eine optimale medikamentöse Therapie (OMT) erhalten hatten und welche Folgen für die Prognose damit assoziiert waren.

Vier Wirkstoffe waren gefordert

OMT war definiert als Kombination aus vier prognoseverbessernden Medikamenten, nämlich Plättchenhemmer, Statin, Betablocker und ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker.

Vor der Revaskularisation lag der Anteil der Patienten mit OMT gerade einmal bei 29,1 Prozent. Nach der der Entlassung aus der Klinik war diese Rate zwar etwas höher, mit nunmehr 41,3 Prozent aber immer noch relativ niedrig.

Niedrige Quote nach Bypass-Operationen

Vor allem in der Gruppe der Bypass-operierten Patienten war die OMT-Quote mit nur 31,2 Prozent enttäuschend niedrig, während nach PCI zumindest jeder zweite Patient (50,2 Prozent) entsprechend der Definition medikamentös optimal behandelt worden war. Allerdings währte dies nicht lange: Nach fünf Jahren betrug der Anteil der Patienten mit OMT im PCI-Arm nur noch 39,6 Prozent, im Vergleich zu 35,7 Prozent im Bypass-OP-Arm.

Niedrigere Mortalität bei optimaler Therapie

Patienten mit OMT waren in prognostischer Hinsicht klar im Vorteil. Im Vergleich zu Patienten ohne OMT war ihr Sterberisiko im fünfjährigen Studienzeitraum signifikant um 36 Prozent niedriger (HR 0,64; 95%-CI 0,48–0,85; p=0,02). Dieser Vorteil war im ersten Jahr nach der Revaskularisation besonders ausgeprägt, aber auch nach fünf Jahren noch vorhanden. Für die kombinierten Ereignisse Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall ergab sich eine relative Risikoreduktion um 27 Prozent (HR 0,73; 95%-CI 0,58–0,92; p=0,007).

Aus detaillierten Analysen geht hervor, dass Patienten mit relativ hohem Risiko – etwa infolge höheren Alters, komplexer Koronaranatomie, inkompletter Revaskularisation, niedriger Auswurffraktion, Dyslipidämie oder COPD – von einer OMT tendenziell stärker profitierten als andere Subgruppen. Im Übrigen war der mit einer OMT assoziierte Überlebensvorteil größer als der prognostische Gewinn, den die Bypass-OP im Vergleich zur PCI bei der Revaskularisation den KHK-Patienten bescherte.

Ein Fazit

Nach Ansicht der Studienautoren rufen diese Ergebnisse nachdrücklich in Erinnerung, wie wichtig eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie gerade bei Patienten mit fortgeschrittener KHK ist. Vor allem nach Bypass-Operationen scheine es hier noch großen Lücken zu geben. Zu glauben, dass die verbesserte Myokardperfusion infolge Revaskularisation eine gelockerte Haltung zur medikamentösen Therapie erlaube, sei eine krasse Fehleinschätzung. Nur von dieser Therapie sei ein günstiger Einfluss auf die Progression der KHK auch in den nicht mittels Revaskularisation behandelten Koronarsegmenten zu erwarten.

Literatur

Iqbal J et al. Optimal Medical Therapy Improves Clinical Outcomes in Patients Undergoing Revascularization with Percutaneous Coronary Intervention or Coronary Artery Bypass Grafting: Insights From the SYNTAX Trial at 5-Year Follow-Up. Circulation. 2015 Feb 24. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013042