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19.05.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Vorhofflimmern

Rivaroxaban: Bei Katheterablation keine Unterbrechung nötig?

Autor:
Peter Overbeck

Neues zur periprozeduralen Antikoagulation bei Katheterablation von Vorhofflimmern: Ebenso wie bei Vitamin-K-Antagonisten scheint auch im Fall von Rivaroxaban eine kontinuierliche Gabe ohne Heparin-„Bridging“ möglich zu sein.

Im periprozeduralen Management der oralen Antikoagulation bei Katheterablation von Vorhofflimmern hat sich in jüngster Zeit ein Wechsel vollzogen. Zunächst galt die Devise, die Prophylaxe mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei einem solchen Eingriff befristet zu unterbrechen und diese Phase mit einem niedermolekularen Heparins zu überbrücken („Bridging“).

Ununterbrochene VKA-Gabe empfohlen

In der Folge ist dann aber in Studien mit Warfarin gezeigt worden, dass die kontinuierliche Gabe von VKA (INR: 2–3) ohne „Bridging“ sicher und effektiv ist und analog zur Vorgehensweise bei koronarer Revaskularisation empfohlen werden kann. Die intraprozedurale Gabe von Heparin mit einer Ziel-ACT (activated clotting time) von 300 bis 350 s gilt auch bei vorbestehender oraler Antikoagulation weiterhin als empfehlenswert.

Ob im Falle einer Katheterablation die Strategie der ununterbrochenen Antikoagulation auch auf die neueren direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) übertragen werden kann, ist derzeit unklar.

Vergleich in der VENTURE-AF-Studie

Vor diesem Hintergrund ist von einer internationalen Forschergruppe die prospektive randomisierte VENTURE-AF-Studie initiiert worden. Darin sind bei 248 Patienten mit Vorhofflimmern, die einer Katheterablation unterzogen werden sollten, der direkte Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban (20 mg pro Tag) und der VKA Warfarin – bei jeweils kontinuierlicher periprozeduraler Gabe – direkt verglichen worden.

Erforderlich war, dass die Patienten entweder eine längerfristige Antikoagulation (über mindesten drei Wochen vor der Ablation) erhielten oder eine kurzfristig eingeleitete Antikoagulation (über bis zu sieben Tage vor Ablation), wenn intrakardiale Thromben zuvor per TEE oder Herzecho ausgeschlossen werden konnten. Dr. Riccardo Cappato aus Mailand hat die Ergebnisse bei der Jahrestagung der Heart Rhythm Society in Boston vorgestellt.

Explorative Studiengröße

Die Erwartung war, dass das periprozedurale Blutungs- und Thromboembolie-Risiko unter Antikoagulation bei Katheterablation insgesamt niedrig sein würde. Um es auf eine ausreichende Teststärke (power) zu bringen, hatte die Studie nach konventioneller statistischer Kalkulation eigentlich um ein Vielfaches größer sein müssen, als sie – aus pragmatischen Gründen wie Kostenreduktion – real geplant worden ist.

Streng genommen hat sie deshalb rein explorativen Charakter. Dementsprechend haben die Autoren auf statistische Berechnungen zur Überlegenheit oder Nicht-Unterlegenheit der geprüften Behandlungen verzichtet.

Niedrige Ereignisrate in beiden Gruppen

Eine schwere Blutung (primärer Endpunkt) trat innerhalb von 30 Tagen nach Ablation bei einem Patienten auf (0,4 Prozent). In zwei weiteren Fällen kam es zu einem ischämischen Schlaganfall und zu einem vaskulär bedingten Todesfall (0,8 Prozent). Alle Ereignisse wurden in der Gruppe mit ununterbrochener VKA-Antikoagulation beobachtet.

Basierend auf der Beurteilung durch einen unabhängigen Endpunkt-Ausschuss betrug die Zahl weniger schwerer Blutungen 21 (Rivaroxaban) und 18 (VKA).

Nach diesen Ergebnissen scheint eine ununterbrochene Antikoagulation mit Rivaroxaban bei Katheterablation von Vorhofflimmern vertretbar zu sein und mit einer niedrigen Inzidenz von Ereignissen einherzugehen, die der Inzidenz bei kontinuierlicher Antikoagulation mit VKA vergleichbar ist, schlussfolgern die Studienautoren.

Literatur

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