Nachrichten 02.03.2022

Nach Schlaganfall: Besserer Schutz durch intensive Lipidsenkung

Patienten mit ischämischem Schlaganfall in der Vorgeschichte sind im Fall einer intensiven Senkung der LDL-Cholesterinspiegel besser vor Schlaganfallrezidiven geschützt als bei weniger intensiver LDL-C-Senkung, zeigt eine Metaanalyse. Trotz allem ist eine intensive Cholesterinsenkung den Autoren zufolge nicht für jegliche Patienten die beste Option. 

Eine auf Daten randomisierter Studien gestützte Metaanalyse gibt nun genaueren Aufschluss über Nutzen und Risiken von Statin-basierten cholesterinsenkenden Therapien in der Sekundärprävention nach ischämischem Schlaganfall. Danach scheint eine auf intensive LDL-C-Senkung zielende Therapie mit Statinen als Basismedikament (eventuell kombiniert mit Ezetimib und/oder einem PCSK9-Hemmer) besser vor erneuten Schlaganfallereignissen zu schützen als eine weniger intensive LDL-C-Reduktion. Dieser klinische Vorteil der stärkeren Cholesterinsenkung kam in der Metaanalyse primär bei Patienten mit schon bestehenden atherosklerotischen Gefäßerkrankungen zur Geltung.

Eine intensivere Cholesterinsenkung war dieser Analyse zufolge auch mit einem niedrigeren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Major Adverse Cardiovascular Events, MACE: kardiovaskulär verursachter Tod, nichttödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall) assoziiert. Auf der Risikoseite ist dabei allerdings eine Zunahme von hämorrhagischen Schlaganfällen und von neuen Diabeteserkrankungen in Rechnung zu stellen.

Die Autoren der Metaanalyse schlussfolgern aus ihren Ergebnissen, dass die intensive Cholesterinsenkung wohl nicht als generelle Option für alle Patienten mit ischämischem Schlaganfall in Betracht zu ziehen sei. Bei Patienten ohne Anzeichen für Atherosklerose halten sie eine solche Behandlungsstrategie angesichts fraglicher Vorteile und eines erhöhten Risikos für hämorrhagische Schlaganfälle nicht für unbedingt erforderlich.

Metaanalyse auf Basis von 11 randomisierten Studien

Für die Metaanalyse hat eine Autorengruppe um Dr. Chia-Yu Hsu vom Chang Gung Memorial Hospital In Taiwan Daten aus 11 randomisierten Studien mit insgesamt 20.163 Patientinnen und Patienten mit ischämischem Schlaganfall (zu 67% Männer; mittleres Alter: 65 Jahre) zusammengetragen. Es handelte sich dabei um Studien, bei denen entweder ein vorangegangener Schlaganfall ein Einschlusskriterium oder eine relevante Subgruppe mit durchgemachtem Schlaganfall Teil der Studienpopulation war. Die mittlere Follow-up-Dauer betrug vier Jahre. Primärer Endpunkt waren alle in dieser Zeit registrierten Schlaganfallrezidive.

Unterschied um 40 mg/dl beim LDL-Cholesterin

In der Gruppe mit als intensiv eingestufter lipidsenkender Therapie lag der mittlere LDL-C-Spiegel der Teilnehmer am Ende bei 79 mg/dl, im Vergleich zu 119 mg/dl in der Gruppe mit als weniger intensiv erachteter Lipidsenkung. Dieser Unterschied im Lipidprofil war mit einer signifikanten relativen Abnahme von Schlaganfallrezidiven um 12% in der Gruppe mit intensiverer Therapie assoziiert (Absolutes Risiko: 8,1% vs. 9,3%; Relatives Risiko, RR: 0,88; 95%-KI: 0,80–0,96, p=0,004).

Rechnerisch mussten 90 Patienten vier Jahre lang eine intensivere lipidsenkende Therapie erhalten, um im Vergleich zur moderateren Lipidsenkung einen Schlaganfall zu verhindern (number needed to treat = 90). Der gezeigte Vorteil war unabhängig davon, mit welcher spezifischen Strategie (etwa höhere Statindosierung, Kombination mit Ezetimib oder PCSK9-Hemmer) die stärkere LDL-C-Reduktion erzielt wurde (p = 0,42 für Interaktion).

Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um 17% gesenkt

Auf Basis gepoolter Daten aus acht Studien kamen die Untersucher zu dem Ergebnis, dass die intensivere LDL-C-Senkung auch mit einer signifikanten Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) um 17% assoziiert war (Absolutes Risiko: 13,9% vs. 16,7%; RR: 0,83; 95%-KI: 0,78–0,89; p < 0,001). Auch dieser Benefit war unabhängig von der Art der intensiveren LDL-C-senkenden Behandlungsstrategie.

Kehrseite der stärkeren LDL-C-Senkung war eine damit assoziierte Zunahme von hämorrhagischen Schlaganfällen (RR: 1,46; 95%-KI: 1,11–1,91; p = 0,006; number needed to harm = 242).

Nur Patienten mit Atherosklerose profitierten 

Drei Studien gaben auch Aufschluss über die Inzidenz von neu diagnostizierten Diabeteserkrankungen. Das entsprechende Risiko war in der Gruppe mit intensiver Cholesterinsenkung höher als in der Gruppe mit moderaterer LDL-Senkung (RR: 1,26; 95%-KI: 1,09–1,46; p = 0,002; number needed to harm = 57).

Die Assoziation der intensiveren Lipidsenkung mit einer stärkeren Reduktion von Rezidiv-Schlaganfällen wurde allerdings nur in Studien beobachtet, deren Teilnehmer Anzeichen für Atherosklerose aufwiesen (RR: 0,79; 95%-KI: 0,69-0,91), nicht dagegen in Studien, deren Teilnehmer überwiegend keine Hinweise auf Atherosklerose boten (RR: 0,95; 95%-KI: 0,85–1,07; p = 0,04 für Interaktion). 

Literatur

Meng Lee et al.: Association Between Intensity of Low-Density Lipoprotein Cholesterol Reduction With Statin-Based Therapies and Secondary Stroke Prevention - A Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Neurology 2021, online 21. Februar. doi:10.1001/jamaneurol.2021.5578

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