Nachrichten 17.08.2022

Schlaganfall: Spezielle Strategie verbessert neurologische Prognose

Das Prinzip der „ischämischen Fernkonditionierung“ kommt ursprünglich aus der Herzmedizin, und hat hier in den letzten Jahren eher enttäuscht. Nun liefert eine randomisierte Studie Hinweise, dass das Konzept bei Schlaganfallpatienten funktionieren könnte.

Schlaganfallpatienten könnten von einer sog. ischämischen Fernkonditionierung profitierten. Hinweise für eine prognostische Wirkung liefert jetzt die randomisierte RICAMIS-Studie aus China.

Damit kann die ischämische Fernkonditionierung endlich einen klinischen Erfolg verbuchen, nachdem es längere Zeit mangels Wirksamkeitsnachweise eher ruhig geworden ist um die Methode. Das Konzept stammt ursprünglich aus der Herzmedizin. Die Idee: Indem man in herzfernen Organen oder Geweben eine vorübergehende Minderdurchblutung erzeugt, „konditioniert“ man das Herz, damit es auf länger anhaltende Ischämien vorbereitet ist und diese besser übersteht.

Enttäuschende Ergebnisse bei herzchirurgischen Patienten

Potenziell nützlich könnte eine solche Konditionierung beispielsweise vor Bypass-Operationen oder perkutanen Koronarinterventionen sein, um die Patienten vor drohenden Ischämie/Reperfusionsschäden zu bewahren. Dieses Konzept ist in den 2015 veröffentlichten Studien RIPHeart und ERICCA allerdings nicht aufgegangen: Eine vor Bypass-OPs vorgenommene ischämische Fernkonditionierung hatte keinen klinisch relevanten Vorteil gebracht.

Die ischämische Fernkonditionierung wird aber nicht nur bei kardiologischen Patienten untersucht, von dieser Strategie erhofft man sich auch eine Prognoseverbesserung bei Patienten mit ischämischen Schlaganfällen. Das Prinzip ist dasselbe: Durch eine ischämische Konditionierung an anderen Körperstellen soll das Infarktausmaß – diesmal im Gehirn – eingedämmt werden. Hoffnung auf eine solche neuroprotektive Wirkung haben präklinischen Untersuchungen geweckt. Die randomisierte RICAMIS-Studie sollte nun den Beweis für eine klinische Wirksamkeit der Methode erbringen.

Randomisierte Studie bei Schlaganfallpatienten

In 55 chinesischen Kliniken wurden dafür 1.893 Patientinnen und Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall moderaten Ausmaßes innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn randomisiert: Bei der einen Hälfte wurde 10 bis 14 Tage lang zweimal am Tag die Blutzufuhr an den Armen mithilfe einer elektronischen Blutdruckmanschette gedrosselt, eine Einheit bestand aus fünf Aufpump-Zyklen von jeweils fünf Minuten, die Fernkonditionierung erfolgte zusätzlich zur Standardbehandlung. Die Patienten in der Kontrollgruppe erhielten ausschließlich eine leitliniengerechte Therapie (z.B. Plättchenhemmer, Antikoagulanzien, Statine). 1.776 Patienten (93,8%) schlossen die Studie ab.

Signifikante Effekte auf neurologisches Outcome nach 90 Tagen

Primärer Endpunkt der Studie war ein exzellentes funktionelles Outcome nach 90 Tagen, definiert als modifizierte Rankin-Skala (mRS) von 0 bis 1.

Tatsächlich erhöhte die Fernkonditionierung die Wahrscheinlichkeit für das Erreichen dieses primären Endpunktes signifikant: 67,4% der Patienten aus der Gruppe mit Fernkonditionierung befanden sich nach 90 Tagen in einem exzellenten neurologischen Zustand, in der Kontrollgruppe traf das auf 62,0% zu (Odds Ratio, OR: 1,27; p=0,02).

Kurzfristige Effekte blieben allerdings aus

Keine signifikanten Effekte hatte die Fernkonditionierung auf die kurzfristige neurologische Prognose (neurologische Verschlechterung nach 7 Tagen oder Veränderung des NIHSS-Score nach 12 Tagen). Das ist insofern überraschend, weil man ja davon ausging, dass die Fernkonditionierung neuroprotektiv wirkt, also das Gehirn in der Akutphase vor Schäden schützt. Die Studienautoren um Hui-Sheng Chen vermuten deshalb, dass eine über längere Zeit angewendete Fernkonditionierung – so wie es in der aktuellen Studie gemacht wurde – ihre Effekte eher über andere Mechanismen entfaltet. Es könnten restorative Kräfte induziert werden, wie eine Angioneurogenese und Neuroplastizität im Periinfarktgebiet, spekulieren die chinesischen Neurologen. Das könne auch eine Erklärung dafür sein, warum die ischämische Fernkonditionierung in früheren Studien, die sich hauptsächlich auf das frühe Outcome konzentriert hatten, keine signifikanten Effekte gezeigt habe.    

Unerwünschte Effekte kamen in der Fernkonditionierungs-Gruppe zwar etwas häufiger vor als in der Kontrollgruppe (6,8% vs. 5,6%), darunter bekannte mit der Methode assoziierte Nebenwirkungen wie Rötungen oder Petechien an den Armen. Die Rate an schwere Nebenwirkungen war in beiden Gruppen aber vergleichbar (1,2% vs. 1,4%).

Noch ist Zurückhaltung angebracht

Trotz des positiven Studienausgangs äußern sich die chinesischen Autoren zurückhaltend bzgl. der unmittelbaren Implikationen für die Praxis: „Die Ergebnisse müssen in anderen Studien reproduziert werden, ehe Rückschlüsse zur Wirksamkeit der Intervention getroffen werden können“, betonen sie. Zurückhaltung ist auch deshalb angebracht, weil in der Studie eine spezielle Schlaganfallpopulation eingeschlossen wurde. Patienten, die eine intravenöse Thrombolyse oder andere endovaskuläre Therapien erhalten haben, waren beispielsweise ausgeschlossen. Zudem waren ausschließlich chinesische Patientinnen und Patienten untersucht worden, wodurch die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere Ethnizitäten nur unter Vorbehalt möglich ist.

Bereits in die Wege geleitet ist die vom Herzzentrum Leipzig geförderte, randomisierte RIP-HIGH-Studie. Die Indikation, in der die ischämische Fernkonditionierung in dieser Studie untersucht wird, ist allerdings eine andere: eingesetzt wird sie bei STEMI-Patienten mit einem hohen Risiko, und zwar in Kombination mit einer lokalen ischämischen Postkonditionierung. 

Literatur

Chen H et al. Effect of Remote Ischemic Conditioning vs Usual Care on Neurologic Function in Patients With Acute Moderate Ischemic Stroke: The RICAMIS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;328(7):627–636. doi:10.1001/jama.2022.13123