Nachrichten 21.05.2015

ST-Hebungs-Myokardinfarkt: Mehrgefäß-PCI macht wieder einen Stich

Die bis dato in den Leitlinien nicht empfohlene Strategie der kompletten Revaskularisation bei ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) macht weiter Boden gut. Erneut bescheinigt eine randomisierte Studie dieser Strategie klinische Vorteile im Vergleich zur Beschränkung der Revaskularisation auf die Infarktarterie.

Soll bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkts (STEMI) und koronarer Mehrgefäßerkrankung im Zuge der perkutanen Koronarintervention (PCI) nur die „schuldige“ Infarktarterie (culprit lesion) versorgt werden oder sollen – simultan oder wenig später in einer zweiten Sitzungen – gleich alle entdeckten Koronarstenosen zügig beseitigt werden? Bei immerhin 30 bis 50 Prozent aller STEMI-Patienten stellt sich diese Frage aufgrund von zusätzlichen Gefäßverengungen, die ohne Bezug zum Infarktgeschehen sind (non-culprit).

Neue Studien wecken Zweifel an den Leitlinien

Die Leitlinien geben auf diese Frage eine klare Antwort: Nein zur präventiven Mehrgefäß-Intervention, denn die geht, wie Ergebnisse aus Registern nahelegen, möglicherweise mit Risiken für die Patienten einher.

Groß ist deshalb derzeit die Aufregung über neue Studien, deren Ergebnisse die Mehrgefäß-Intervention bei STEMI-Patienten in einem sehr günstigen Licht und die Leitlinien als korrekturbedürftig erscheinen lassen.

Ebenso wie die 2013 vorgestellte PRAMI-Studie kam auch die 2014 präsentierte CvLPRIT-Studie zu dem Ergebnis, dass eine revaskularisierende Mitbehandlung der gemäß Leitlinien nicht anzutastenden Begleitstenosen bei STEMI-Patienten von klinischem Vorteil ist. Durch die sofortige komplette Revaskularisierung wurde das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zur konventionellen, auf die Infarktarterie beschränkten Rekanalisierung, jeweils um mehr als 50 Prozent gesenkt.

Die dritte Studie im Bunde

Mit der beim Kongress EuroPCR vorgestellten DANAMI3-PRIMULTI-Studie gesellt sich dazu nun eine dritte randomisierte Studie, die ebenfalls das Konzept der präventiven Mehrgefäß-PCI bei STEMI stützt. In die größte der drei Studien sind an dänischen Kliniken 627 Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefäßerkrankung aufgenommen worden.

Aufgeteilt auf zwei Gruppen wurden bei ihnen entweder nur die Infarktarterien behandelt oder zusätzlich auch alle weiteren Stenosen (Stenosegrad größer 50 Prozent), bei denen die FFR-Messung eine hämodynamische Relevanz ergab (FFR kleiner 0,80) oder eine mehr als 90prozentige Lumeneinengung vorlag.

Risikoreduktion um 44 Prozent

Primärer Endpunkt war eine Kombination der Ereignisse Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt und wegen Ischämien notwendige Revaskularisationen (mit Ausnahme der Infarktläsion). Die Dauer der Nachbeobachtung betrug im Schnitt 27 Monate.

In dieser Zeit summierten sich primäre Endpunktereignisse in der Gruppe mit kompletter Revaskularisation auf eine Gesamtrate von 13 Prozent, in der Gruppe mit alleiniger Revaskularisation der Infarktarterie lag sie dagegen bei 22 Prozent. Der Unterschied entspricht einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 44 Prozent durch komplette Revaskularisation (p=0,004).

Kein Unterschied bei der Mortalität

Allerdings bestanden weder bei der Mortalität (4 versus 5 Prozent) noch bei der Inzidenz von Myokardinfarkten (5 versus 5 Prozent) signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Ausschlaggebend für den Unterschied im primären Endpunkt war allein die signifikant niedrigere Rate an revaskularisierenden Re-Interventionen in der Gruppe mit kompletter Revaskularisation (5 versus 17 Prozent, relative Risikoreduktion: 69 Prozent). Von diesen koronaren Re-Interventionen erwiesen sich 40 Prozent als dringlich („urgent“), betonte Studienleiter Dr. Thomas Engstrom in Paris.

Vom positiven Effekt der kompletten Revaskularisation profitierten nach seinen Angaben vor allem Patienten mit koronarer 3-Gefäß-Erkrankung. Bezüglich der Verbesserung von Angina-pectoris-Beschwerden waren beide Strategien gleichermaßen effektiv.

Literatur

Engstrom T. The third Danish study of optimal acute treatment of patients with STEMI: primary PCI in multivessel disease – DANAMI3-PRIMULTI. Vorgestellt beim Kongress EuroPCR 2015, 19.–22. Mai 2015, Paris