Nachrichten 29.05.2020

Komplette Revaskularisation bei STEMI senkt kardiovaskuläre Mortalität

Im Fall eines Herzinfarktes nicht nur das infarktbezogene Zielgefäß, sondern gleich alle relevanten Koronarstenosen zu behandeln („komplette Revaskularisation“), trägt zur Senkung der kardiovaskulären Mortalität bei. Das bestätigt die bis dato größte Metaanalyse.

Ob bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und koronarer Mehrgefäßerkrankung im Rahmen der perkutanen Koronarintervention (PCI) mehr als nur die infarktrelevante Arterie (culprit lesion) revaskularisiert werden sollte, ist wohl keine Frage mehr. Denn auch eine neue, auf Daten aus zehn randomisierten Studien gestützte Metaanalyse bestätigt, dass eine zusätzlich Revaskularisation von stenosierenden Koronarläsionen ohne Infarktbezug (non-culprit lesions) in diesem Fall prognostisch von Vorteil ist.

Eine entsprechende Komplett-Revaskularisation ging demnach mit einer signifikanten Abnahme von kardiovaskulären Todesfällen und Reinfarkten einher. Ob die Auswahl der zu revaskularisierenden Koronararterien dabei auf Basis von funktionellen Messungen (FFR) oder von Angiografie-Befunden erfolgte, machte dabei keinen Unterschied.

Klasse-IIa-Empfehlung in den Leitlinien

In den europäischen STEMI-Leitlinien war eine präventive Mehrgefäß-Revaskularisation wegen möglicher Risiken lange Zeit nicht empfohlen worden. Erst in die 2017 veröffentlichte Neufassung dieser Leitlinien wurde dann auf der Grundlage neuer Studien wie PRAMI, CVLPRIT und DANAMI-3-PRIMULTI, die eine rasche komplette Revaskularisation als vorteilhaft erscheinen lassen, eine IIa-Empfehlung zugunsten dieser Strategie aufgenommen. Das bedeutet, dass heute eine routinemäßige Revaskularisation auch von Non-Culprit-Läsionen bei Patienten mit STEMI „in Betracht gezogen werden sollte“.

Effekt auf kardiovaskuläre Mortalität war unklar

Diese Revision war damals auf der Basis von positiven Ergebnissen für kombinierte klinische Endpunkte einschließlich erneute Revaskularisationen in bis dato relativ kleinen randomisierten Studien vorgenommen worden. Ob aber auch die kardiovaskuläre Mortalität durch eine umfangreichere Revaskularisation reduziert wird, war damals alles andere als sicher.

Inzwischen ist mit der jüngst präsentierten COMPLETE-Studie, an der immerhin mehr 4.000 STEMI-Patienten beteiligt waren, die bis dato größte Studie zur Frage der kompletten Revaskularisation hinzugekommen. Aber selbst COMPLETE ist aus statistischer Sicht immer noch zu klein, um den Effekt dieser Behandlungsstrategie auf die kardiovaskuläre Mortalität zuverlässig abklären zu können.

Ein Forscherteam um Dr. Kevin Bainey von der University of Alberta in Edmonton, Kanada, hat deshalb die einschlägige aktuelle Datenlage in einer Metaanalyse aufgearbeitet. Sie umfasst zehn randomisierte Studien einschließlich COMPLETE mit insgesamt 7.030 Teilnehmern, von denen 3.426 einer kompletten Revaskularisation und 3.604 einer auf die Infarktarterie beschränkten Behandlung (culprit-lesion-only PCI) unterzogen worden waren.

Kardiovaskuläre Mortalität um 31% gesenkt

Während über die erweiterte Revaskularisation in drei Studien auf Basis der funktionellen FFR-Messergebnisse entschieden worden war, erfolgte sie in sieben Studien allein auf Grundlage der Angiografie-Befunde. Bezüglich des Timings der zusätzlichen Revaskularisation (bereits während der initialen PCI oder erst in einer zweiten PCI-Sitzung) unterschieden sich die Studien. Die Follow-up-Dauer betrug knapp 30 Monate.

Das sind die wesentlichen Ergebnisse:

  • In sieben Studien mit entsprechenden Mortalitätsdaten war Zahl der in dieser Zeit registrierten kardiovaskulären Todesfälle mit 80 vs. 106 Ereignissen (2,5% vs. 3,1%) in der Gruppe mit Komplett-Revaskularisation deutlich niedriger als in der Vergleichsgruppe mit alleiniger Infarktgefäß-Behandlung. Der Unterschied entspricht einer relativen Risikoreduktion um 31%  (Odds Ratio [OR]: 0,69, 95%-Konfidenzintervall  [KI]: 0,48-0,99, p=0,05).
  • Daten zur Gesamtmortalität lieferten alle zehn Studien. Danach war die Gesamtzahl aller Todesfälle mit 153 vs. 177 Ereignissen (4,5% vs. 4,9%) im Fall einer Komplett-Revaskularisation nur tendenziell, aber nicht signifikant niedriger (OR: 0,84; 95%-KI: 0,67–1,05; p=0,13).
  • Aus vier Studien waren Daten zum kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärer Mortalität und Herzinfarkte verfügbar. Auch im Hinblick auf diesen Endpunkt war bei 192 vs. 266 Ereignissen (7,3% vs. 10,3%) das Risiko in der Gruppe mit revaskularisierender Komplettbehandlung relativ um 31% niedriger (OR: 0,69, 95%-KI: 0,55–0,87; p=0,001).
  • Auch Re-Infarkte traten im Follow-up-Zeitraum der Studien nach Komplett-Revaskularisation signifikant seltener auf (175 vs. 247 Ereignisse, 5,1% vs. 6,9%). Der Unterschied entspricht hier einer relativen Risikoreduktion um 32% im Vergleich zur Culprit-lesion-only-PCI (OR:0,68, 95%-KI: 0,49–0,96; p=0,03).

Der Benefit der kompletten Revaskularisation bezüglich dieser klinischen Endpunkte war unabhängig davon, ob die zusätzlichen PCI-Maßnahmen FFR-gesteuert oder auf Basis der angiografischen Koronarbefunde vorgenommen worden waren. Auch das jeweilige Timing der Prozeduren hatte diesbezüglich keinen Einfluss.

Ergebnisse einer früheren Metaanalyse bestätigt

Nach Einschätzung der Autorengruppe um Bairney erlaubt es ihre Metaanalyse, begründete Schlussfolgerungen (reasonable conclusions) bezüglich der Wirkung einer – FFR- oder Angiografie-gesteuerten – kompletten Revaskularisation auf „harte“ klinische Endpunkte einschließlich der kardiovaskulären Mortalität bei STEMI-Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen zu ziehen.

Ihre Analyse bestätigt im Übrigen die Ergebnisse einer kürzlich publizierten Metaanalyse, die sich auf Daten aus sechs Studien mit insgesamt 6.528 beteiligten STEMI-Patienten stützt. Danach war die Inzidenz kardiovaskulärer Todesfälle in der Gruppe mit kompletter Revaskularisation signifikant um 38% niedriger als in der Vergleichsgruppe mit Culprit-lesion-only-PCI (HR: 0,62, 95%-KI: 0,39–0,97).  Rechnerisch mussten 70 STEMI-Patienten einer kompletten Revaskularisation unterzogen werden, um einen kardiovaskulären Todesfall zu verhindern (Number Needed to Treat: 70).

Werden „vulnerable“ Koronarläsionen deaktiviert?

Erste Anhaltpunkte dafür, wie die präventive Wirkung einer auf Non-culprit-Stenosen erweiterten PCI bei STEMI-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung zu erklären sein könnte, lieferte jüngst eine kleine COMPLETE-Substudie, in der die koronare Plaquemorphologie mithilfe der OCT-Bildgebung genauer untersucht worden war. Die Ergebnisse legen nach Ansicht der Studienautoren die Möglichkeit nahe,  dass durch routinemäßige Einbeziehung von obstruktiven Non-culprit-Läsionen in die Revaskularisation bei STEMI-Patienten vor allem „vulnerable“ und zur Ruptur neigende Koronarplaques deaktiviert werden. Dies könnte die in der COMPLETE-Studie erst auf längere Sicht deutlich gewordene Abnahme von erneuten Myokardinfarkten erklären.

Literatur

Bairney K. et al.: Complete vs Culprit-Lesion-Only Revascularization for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction - : A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Cardiol 2020,  online 20. Mai, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1251

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