Nachrichten 15.02.2018

STEMI: Rasche Reperfusion rettet Leben – vor allem bei kardiogenem Schock

Je früher eine invasive Revaskularisation erfolgt, desto höher sind die Überlebenschancen nach akutem Herzinfarkt. Vor allem bei Infarktpatienten mit kardiogenem Schock sinkt die Mortalität erheblich, wenn zwischen medizinischem Erstkontakt und perkutaner Koronarintervention (PCI) weniger als 90 Minuten vergehen, belegen Daten aus dem deutschen FITT-STEMI-Projekt.

Bei Patienten mit akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) ist die Verkürzung der Zeit zwischen Erstkontakt und Wiedereröffnung der Infarktarterie in einem PCI-Zentrum von enormer Bedeutung für die Mortalität. Dies gilt sowohl für hämodynamisch stabile als auch instabile Infarktpatienten.

Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit kardiogenem Schock fallen Verzögerungen in der Zeitspanne zwischen Erstkontakt mit dem Rettungsdienst und der Wiedereröffnung der verschlossenen Infarktarterie bezüglich des Sterberisikos allerdings viel stärker ins Gewicht als bei hämodynamisch stabilen Patienten: Die durch Zeitverzögerungen in der Rettungs- und Behandlungskette bedingte Zunahme der Mortalität ist im Vergleich bei Hochrisiko-Patienten mit Schock um den Faktor 10 höher, wie aus einer neuen Analyse von Daten des FITT-STEMI-Projekts hervorgeht. Der Nutzen einer frühen Reperfusionstherapie ist dementsprechend besonders hoch.

FITT-STEMI (Feedback-Intervention and Treatment-Times in ST-Elevation Myocardial Infarction) ist ein Qualitätsmanagement-Interventionsprojekt, an dem mehr als 50 Kliniken mit PCI-Einrichtungen in Deutschland beteiligt sind. Ziel ist, durch standardisierte Datenerfassung und systematisches Feedback  der Behandlungsergebnisse unter Einbeziehung alle beteiligten Gruppen (Rettungsdienste, Notärzte, Personal in Notaufnahme und Herzkatheterlabor) die Prozess- und Ergebnisqualität in der Versorgung von STEMI-Patienten zu verbessern.

Contact-to-Balloon-Zeit im Fokus

Ausgehend davon, dass für die Prognose die Gesamtdauer der Ischämie bedeutsam ist, steht in der  FITT-STEMI-Studie die gesamte Rettungs- und Therapie-Kette - vom Erstkontakt bis hin zu den Abläufen im Klinikbereich – im Blickpunkt. Speziell zu den Auswirkungen von Zeitverzögerungen im Intervall zwischen Erstkontakt und Wiedereröffnung der Infarktarterie im Herzkatheterlabor (Contact-to-Balloon-Zeit) gibt es bislang kaum Studiendaten. Diese Lücke will die FITT-STEMI-Gruppe schließen.

In ihrer aktuellen Analyse hat die Gruppe um FITT-STEMI-Initiator Professor Karl-Heinrich Scholz vom St. Bernhard-Hospital in Hildesheim  Daten von 12.675 der insgesamt mehr als 20.000 STEMI-Patienten analysiert, die bis November 2015 in das Projekt aufgenommen und innerhalb von 360 Minuten nach Symptombeginn revaskularisiert worden waren. Alle Patienten waren per Primärtransport durch Rettungskräfte oder Notärzte direkt in eine PCI-Klinik gebracht worden.

Die analysierten STEMI-Patienten wurden in Abhängigkeit vom hämodynamischen Status in vier Gruppen eingeteilt: Klinisch stabile Patienten ohne prähospitale Reanimation (n=10.776, 85%), zuvor nach Herzstillstand reanimierte Patienten (n=1.200, 9,5%), von denen wiederum 369 in klinisch stabilem Zustand und 831 im kardiogenen Schock zur PCI kamen sowie Patienten mit kardiogenem Schock, die prähospital keinen Herzstillstand erlitten hatten (n=699, 5,5%).

Vier Gruppen analysiert

Das Sterberisiko war in diesen Gruppen erwartungsgemäß sehr unterschiedlich. Die Rate für die In-Hospital-Mortalität war bei den hämodynamisch stabilen Patienten mit 2,7% am niedrigsten. Am höchsten war die Mortalität mit 42% bei kardiogenem Schock: Bei Patienten mit Schock ohne prähospitalem Herzstillstand betrug sie 39%, bei Patienten mit Schock und Reanimation nach Herzstillstand sogar 45%. Von den Patienten, die nach Reanimation in klinisch stabilem Zustand die Klinik erreichten, starben 16%.

Jede Minute zählt! 

Verzögerungen bei der Contact-to-Balloon-Zeit korrespondierten mit einer entsprechenden Zunahme der Mortalität. Für die gesamte Studienpopulation zeigte sich, dass die Mortalität bei Patienten, bei denen zwischen Erstkontakt und PCI  maximal 90 Minuten vergingen, signifikant niedriger war als bei Patienten, bei denen diese Zeitspanne überschritten wurde (3,9% vs. 12,2%, p < 0,0001). 

Besonders stark kam der günstige Effekt der rascheren PCI auf die Mortalität bei Patienten mit  kardiogenem Schock und/oder Herzstillstand zum Ausdruck. Bei ihnen wurde durch Einhaltung einer Contact-to-Balloon-Zeit von maximal 90 Minuten die Mortalitätsrate signifikant um rund 50% reduziert. Im Falle eines kardiogenen Schocks  wurde durch eine entsprechend rasche Repefusionstherapie rechnerisch einer von fünf Patienten vor dem Tod bewahrt. Bei den klinisch stabilen STEMI-Patienten war die NNT (number needed to treat) nach Berechnungen  der FITT-STEMI-Autoren mit 53 deutlich höher. 

Zehn Minuten mehr kosteten drei Leben 

Innerhalb einer Contact-to-Balloon-Zeitspanne zwischen 60 und 180 Minuten war jede Zeitverzögerung um 10 Minuten bei Patienten mit kardiogenem Schock (ohne Herzstillstand) im Schnitt mit 3,31 zusätzlichen Todesfällen pro 100 PCI-behandelte Patienten assoziiert. Diese verzögerungsbezogene Mortalitätszunahme war damit signifikant stärker als bei Patienten der anderen drei Gruppen. 

In der Akutversorgung bei STEMI sollte deshalb alles unternommen werden, um die Zeit bis zur PCI weiter zu verkürzen, schlussfolgern Scholz und seine Kollegen.  Dies gelte insbesondere für hämodynamisch instabile Infarktpatienten, die am meisten von einer noch rascheren Revaskularisation profitieren würden. Als Maßnahmen, die eine Zeitverkürzung versprechen, haben sich in der Studie etwa eine prähospitale EKG-Diagnose und die direkte Überstellung der Patienten an ein Herzkatheterlabor unter Umgehung von Notaufnahme oder Intensivstation erwiesen.

 

Literatur

Scholz K-H et al.: Impact of treatment delay on mortality in ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients presenting with and without haemodynamic instability: results from the German prospective, multicentre FITT-STEMI trial, Eur Heart J 2018, online 14. Februar. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy004

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