Nachrichten 23.02.2017

Viele STEMI-Patienten landen in Brustschmerz-Ambulanzen

STEMI-Patienten sollten den Leitlinien nach direkt in ein Katheterlabor überführt werden. Trotzdem landen viele der Patienten in Deutschland zunächst in einer Chest Pain Unit (CPU). Wie eine aktuelle Analyse des Deutschen CPU-Registers offenbart, ist das Ausbleiben eines prähospitalen EKGs wohl der häufigste Grund dafür. 

Chest Pain Unit (CPU) bzw. Brustschmerz-Ambulanzen wurden in Deutschland seit 2007 flächendeckend eingeführt mit dem Ziel, Patienten mit unklaren thorakalen Beschwerden differentialdiagnostisch rasch und zielgerichtet abzuklären. Mit dieser Maßnahme ließ sich die Prognose von Patienten mit akutem Koronarsyndrom verbessern und gleichzeitig die Klinikaufenthalte für die Betroffenen verkürzen.  

CPUs nicht für STEMI-Patienten

Primär nicht vorgesehen sind diese spezialisierten Einrichtungen allerdings für Patienten, bei denen die Diagnose eines ST-Hebungsinfarktes (STEMI) schon feststeht. Diese Patienten sollten nach den aktuellen Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) für Brustschmerz-Ambulanzen wie auch den Leitlinien der Europäischen Kardiologie-Gesellschaft (ESC) sofort in ein Katheterlabor überführt werden, und nicht erst nach Umwegen über eine CPU.

Dass dieser Empfehlung im Alltag wohl nicht immer nachgekommen wird, macht nun eine Analyse des Deutschen CPU-Registers deutlich. Von insgesamt 19.666 Patienten, die zwischen 2010 und 2015 in einer der bundesweiten CPUs vorstellig geworden sind, hatten immerhin 1.679 Personen einen STEMI. Mit einem Anteil von 8,5% sei diese Patientengruppe in der CPU-Gesamtpopulation damit stark vertreten, berichten die Studienautoren um Prof. Thomas Münzel, der am Zentrum für Kardiologie der Johannes Gutenberg Universität Mainz tätig ist.

Nach Ansicht der deutschen Kardiologen kommt diese hohe Zahl vor allem deshalb zustande, weil vor Aufnahme in eine CPU häufig kein EKG geschrieben wurde. Gerade einmal bei knapp der Hälfte der STEMI-Patienten (44,8%) wurde dies vorgenommen. Bei 90,5% ließ sich hierbei initial eine ST-Streckenhebung oder ein mutmaßlich frisch aufgetretener Linksschenkelblock nachweisen. Diese Diagnose konnte in der CPU bei 77,6% der Patienten bestätigt werden.

Prähospitales EKG blieb häufig aus

Letztlich wurde also bei 38% aller STEMI-Patienten, die in eine CPU aufgenommen worden sind,  zuvor im EKG eine ST-Streckenhebung festgestellt. Diese Patienten seien somit entgegen der Leitlinien-Empfehlung in eine CPU aufgenommen worden, betonen Münzel und Kollegen.

Die Door-to-Balloon-Zeit, also die Zeit von der Krankenhausankunft bis zur Reperfusion, verlängerte sich bei Ausbleiben eines prähospitalen EKGs deutlich. „Man kann die Bedeutung eines prähospitalen EKGs – und die schnellstmögliche Reaktion darauf – also nicht häufig genug betonen“, machen die Studienautoren aufmerksam. Die genauen Gründe, warum es im deutschen Gesundheitswesen diesbezüglich offenbar noch Lücken gibt, können die Kardiologen zwar nicht eindeutig benennen. Es werde allerdings ersichtlich, dass Mitarbeiter im Rettungsdienst wohl noch besser geschult werden sollten, wie Patienten mit unklaren Brustschmerzen zu versorgen sind. 

Gute Prognose

Generell hatten die STEMI-Patienten, die in einer CPU gelandet waren, aber eine gute Prognose. So lag die intrahospitale Mortalität bei 1,5% und damit niedriger als die Sterblichkeit der im ALKK-Register (Arbeitsgemeinschaft Leitender Kardiologischer Krankenhausärzte) eingeschlossenen PCI-Patienten; nach Angabe von Prof. Jochen Senges aus Ludwigshafen liegt diese hier bei 7,1%. Die PCI-Patienten aus dem ALKK-Register wiesen allerdings mehr Komorbiditäten und kardiovaskuläre Risikofaktoren auf.

Erfreulich ist zudem, dass den meisten STEMI-CPU-Patienten eine leitliniengerechte Therapie zuteil wurde.

Weg über den Rettungsdienst am effektivsten

Ein für die Studienautoren „auf den ersten Blick überraschendes Ergebnis“ ist die Beobachtung, dass kritische Zeitfenster eher eingehalten wurden, wenn der Rettungsdienst die Aufnahme in eine CPU veranlasste, als wenn diese der Hausarzt anordnete. Theoretisch könne man davon ausgehen, dass Hausärzte schnell und effektiv reagierten, da sie die Patienten für gewöhnlich schon länger kennen. Im Falle einer hausärztlichen Versorgung war die Wahrscheinlichkeit, dass die empfohlenen 60 Minuten vom medizinischen Erstkontakt bis zur Klinikaufnahme überschritten werden, jedoch um mehr als das Sechsfache erhöht (adjustierte Odds Ratio: 6,43).

Generell ergab die Analyse, dass der Weg über den Rettungsdienst am effektivsten ist, also auch schneller als eine durch den Patienten selbst initiierte Einweisung oder eine Überführung von einem anderen Krankenhaus.

„Daher sollte der Bevölkerung geraten werden, bei Personen mit Beschwerden, die auf einen Herzinfarkt hindeuten, den Rettungsdienst zu alarmieren, statt den Hausarzt zu kontaktieren“, empfehlen die Studienautoren.

Patienten und Ärzte noch besser schulen

Immerhin sei einer der Hauptfaktoren, der die Versorgung von Infarktpatienten verzögere, ein zu spät gesetzter Notruf, worauf Daniel Fernández-Bergés aus Badajoz in einem begleitenden Editorial hinweist.  „Patienten müssen daher geschult werden, so schnell wie möglich um Hilfe zu rufen, wenn sie Symptome eines Herzinfarktes verspüren“, schreibt er. Als nächster Schritt müsste bei den Betroffenen innerhalb von zehn Minuten ein EKG geschrieben werden und danach sollten sie einen direkten Zugang zu einer Reperfusions-Therapie erhalten. Wie die Analyse des deutschen CPU-Registers allerdings verdeutliche, werde diese Vorgehensweise zu Beginn des 21. Jahrhunderts offenbar immer noch unzureichend eingehalten. Patienten und Ärzte sollten daher dahingehend noch mehr geschult werden, lautet das Fazit des spanischen Kardiologen.

Literatur

Schmidt F, Perne A, Hochadel M et al. Characterization and referral patterns of ST-elevation myocardial infarction patients admitted to chest pain units rather than directly to catherization laboratories. Data from the German Chest Pain Unit Registry. International Journal of Cardiology 231 (2017) 31–35; http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.12.017

 

Fernández-Bergés D. Data from the German Chest Pain Unit Registry: The well known gap between knowledge and practice; International Journal of Cardiology 231 (2017) http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.02.002

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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen