Nachrichten 17.08.2016

Betablocker bei stabiler KHK: Prognostisch ohne Nutzen?

Die Wirksamkeit von Betablockern scheint zumindest bei stabiler KHK geringer zu sein als bisher angenommen: Erneut fanden sich in einer Studie keine Anhaltspunkte dafür, dass Betablocker bei klinisch stabilen KHK-Patienten nach perkutaner Koronarintervention von prognostischem Nutzen sind.

Als antianginös und antiischämisch gut wirksame Substanzen werden Betablocker in den Leitlinien seit Jahrzehnten als First-Line-Therapeutika bei Patienten mit stabiler KHK empfohlen. Dabei wird häufig unterstellt, dass Betablocker auch die Prognose der Patienten verbessern. Daten aus randomisierten Studien, die einen entsprechenden Nutzen speziell für die Therapie bei stabiler KHK belegen, gibt es jedoch nicht.

Die Wertschätzung als prognoseverbessernde Therapie auch bei stabiler KHK verdankt sich vielmehr einer Extrapolation von Ergebnissen älterer Studien aus den 70er und 80er Jahren des vergangenen Jahrhunderts. In diesen Studien haben Betablocker in der Sekundärprävention nach akutem Myokardinfarkt die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen signifikant reduziert. Auch bei chronischer Herzinsuffizienz infolge einer gestörten linksventrikulären systolischen Funktion haben Betablocker in der Folge einen günstigen Einfluss auf Morbidität und Mortalität unter Beweis gestellt.

Mortalitäts- und Herzinfarktrate nicht gesenkt

In jüngster Zeit mehren sich die Hinweise darauf, dass Betablocker die ihnen per Extrapolation zugutegehaltene Wirkung auf Morbidität und Mortalität bei stabiler KHK vermissen lassen. Zweifel daran werden durch aktuelle Ergebnisse einer Studie US-amerikanischer Untersucher um Dr. Valay Parikh aus New York verstärkt.

Die Gruppe hat zwischen 2005 und 2013 erhobene US-Registerdaten (NCDR CathPCI) von mehr als 750.000 stabilen KHK-Patienten im Alter über 65 Jahre analysiert, von denen 71,4% nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) eine Behandlung mit Betablockern erhalten hatten. KHK-Patienten, die einen Myokardinfarkt, eine reduzierte linksventrikuläre Auswurffraktion oder eine systolische Herzinsuffizienz in ihrer Vorgeschichte aufwiesen, blieben von der Analyse ausgeschlossen.

Im Follow-up Zeitraum von drei Jahre waren die adjustierten Raten für die Mortalität in den Subgruppen mit und ohne Betablocker-Therapie nahezu gleich (14,0% vs. 13,3%). Auch anhand der Raten für akute Myokardinfarkte (4,2% vs. 3,9%) sowie für Schlaganfälle (2,3% vs. 2,0%) und für wiederholte Revaskularisationen (18,2% vs. 17,8%) war kein klinischer Vorteil der Betablocker-Therapie auszumachen. Die Behandlung mit Betablockern ging allerdings im Beobachtungszeitraum mit einer höheren Rate für Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz einher (8,0% vs. 6,1%).

Vielleicht doch ein Effekt?

Die Gruppe um Parikh stellte auch fest, dass der Anteil der Patienten, denen zum Zeitpunkt der Klinikentlassung nach PCI Betablocker verordnet worden waren, zwischen 2005 und 2013 von anfänglich 66% auf 74% angestiegen war.

Definitiv ausschließen wollen die Untersucher einen möglichen Effekt dieser Therapie jedoch nicht. Sie verweisen darauf, dass die Prävalenz einschlägiger Risikofaktoren für Atherosklerose bei Patienten mit Betablocker-Verordnung höher war als bei Patienten ohne entsprechende Therapie. Dies hätte eine höhere Rate kardiovaskulärer Ereignisse im Vergleich zu Patienten ohne Betablocker erwarten lassen. Gleichwohl unterschieden sich die Ereignisraten nicht signifikant. Dies könnte auf eine therapeutische Wirkung von Betablockern schließen lassen, die dann aber vermutlich geringer sei als die Wirkung bei Postinfarkt-Patienten, spekulieren die Studienautoren.

Auch zwei frühere Studien wecken Zweifel

Dass Betablocker in ihrer Beobachtungsstudie keine Effekte auf Mortalität und kardiovaskuläre Morbidität hatten, überrascht nicht. Andere Forschergruppen waren zuvor schon zu ähnlichen Ergebnissen gelangt. Untersucher um Dr. Charlotte Anderson aus Gentofte hatten bei ihrer Analyse auf Daten eines in der Gesundheitsfürsorge tätigen US-Unternehmens (Kaiser Permanente) zurückgegriffen (J Am Coll Cardiol 2014; 64: 247-252).

Anhand von elektronischen Patientenakten wurden 26.793 Personen identifiziert, die nach einem ersten KHK-Ereignis (akuter Herzinfarkt, instabile Angina pectoris oder elektive Revaskularisation) aus der Klinik entlassen worden waren. Die adjustierte Analyse ihrer Daten ergab, dass eine Betablocker-Therapie insgesamt mit einer moderaten relativen Abnahme der Mortalität um 10 Prozent und einer Reduktion des Mortalitäts- und Herzinfarktrisikos um 8 Prozent assoziiert war.

Allerdings bot sich bei Patienten mit und ohne Herzinfarkt ein unterschiedliches Bild. Die Betablocker-Therapie war nur bei Patienten mit durchgemachtem Myokardinfarkt mit einer signifikanten Abnahme der Mortalität um 15 Prozent und des Sterbe- und Herzinfarktrisikos um 13 Prozent assoziiert. Bei stabilen KHK-Patienten ohne Herzinfarkt war dagegen weder eine Assoziation mit der Mortalität noch mit der Inzidenz von Herzinfarkten nachweisbar.

Auch eine bereits 2012 publizierten Analyse von Daten des REACH-Registers (JAMA. 2012; 308: 1340-1349) deutet in die gleiche Richtung. In dieses prospektive Register waren knapp 45.000 Patienten mit koronarer, zerebraler oder peripherer Gefäßerkrankung aufgenommen worden. Unter ihnen waren KHK-Patienten, die entweder einen weiter zurückliegenden Herzinfarkt oder noch keinen Herzinfarkt hatten, sowie Patienten ohne manifeste KHK, die nur KHK-Risikofaktoren aufwiesen. Die Analyse stützte sich auf Daten von knapp 22.000 Patienten aus diesen Gruppen.

In keiner der drei Gruppen war die Betablocker-Therapie mit einer signifikanten Reduktion der Rate kardiovaskulärer Ereignisse (kardiovaskulär bedingter Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall) assoziiert. In der Subgruppe der KHK-Patienten mit Herzinfarkt in der Vorgeschichte betrug diese Rate 16,9 Prozent bei Einnahme von Betablockern und 18,6 Prozent ohne entsprechende Therapie.

Konsequenzen für die Praxis

Streng genommen sind die Ergebnisse aller drei Studien nur „hypothesengenerierend“. Als nächste Aufgabe der Forschung stünde nun an, den klinischen Nutzen von Betablockern bei stabiler KHK im Kontext der modernen KHK-Therapie in einer prospektiven randomisierten Studie zu untersuchen. Mit einer solchen Studie ist nicht zu rechnen. Somit ist man auf die vorliegende limitierte Evidenz verwiesen.

Die Studienautoren um Parikh ziehen aus ihren aktuellen Ergebnissen den Schluss, dass über die Verordnung von Betablockern bei KHK-Patienten selektiv auf Basis individueller Gegebenheiten wie Begleiterkrankungen und Vollständigkeit der Revaskularisation entschieden werden sollte.

Bei stabilen KHK-Patienten mit kompletter Revaskularisation ohne Symptome oder nachweisbare Ischämien scheinen Betablocker wenig erfolgversprechend zu sein. Gegen ihren Einsatz in der symptomatischen Therapie bei Patienten mit Angina pectoris ist dagegen nichts einzuwenden. Und auch bei KHK-Patienten, die schon einen Herzinfarkt durchgemacht haben und/oder eine eingeschränkte linksventrikuläre Dysfunktion bzw. Herzinsuffizienz aufweisen, spricht viel für eine Behandlung mit Betablockern.

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Bildnachweise
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK