Nachrichten 16.08.2016

Chronischer Koronarverschluss: Prognostisch ungünstig, aber lohnt PCI?

Chronische Koronarverschlüsse gehen längerfristig mit einem erhöhten Sterberisiko einher, bestätigt eine neue Analyse schwedischer Registerdaten. Ob eine Wiedereröffnung anhaltend okkludierter Koronararterien das Sterberisiko verringert, ist in Ermangelung randomisierter kontrollierter Studien aber noch unklar.

Bei 15 bis 20% aller Patienten mit koronarer Herzkrankheit sind bei perkutaner Koronarintervention (PCI) chronische Koronarverschlüsse (chronic total occlusion, CTO) auffindbar. Darunter werden komplette Verschlüsse (TIMI-0-Fluss) der Koronararterie von mehr als dreimonatiger Dauer verstanden.

Gemeinhin wird davon ausgegangen, dass die elektive Rekanalisation von nicht komplett verschlossenen Koronararterien durch PCI bei Patienten mit stabiler KHK eine Maßnahme ist, die von symptomatischem Nutzen ist, ohne die Prognose zu verbessern. Bei Patienten mit CTO hingegen wird immer wieder die mögliche Prognoseverbesserung durch CTO-PCI ins Spiel gebracht. Noch gibt es aber für einen solchen Nutzen keine überzeugenden Belege in Form randomisierter prospektiver Studien mit „harten“ klinischen Endpunkten.

Komplexe Prozedur

Gleichwohl ist die technisch sehr anspruchsvolle und viel Erfahrung erfordernde CTO-PCI als Thema wieder stärker im Gespräch. Dank technischer Verbesserungen und neuen Materialien wagen sich interventionelle Kardiologen immer häufiger an die komplexe Aufgabe der CTO-Rekanalisation. Die technische Erfolgsquote liegt in erfahrenen Zentren mittlerweile bei über 85%.

Die Erfahrung zeigt, dass sich durch CTO-PCI die Symptome verbessern und die Ischämiebelastung verringern lassen. Zudem haben retrospektive Analysen ergeben, dass Patienten mit erfolgreicher CTO-PCI eine niedrigere Mortalität hatten als Patienten, bei denen diese Intervention nicht erfolgreich war.

Auch wenn damit der prognostische Nutzen noch nicht zufriedenstellend bewiesen ist, ist derzeit zumindest eines klar: Das Vorhandensein von chronischen Koronarverschlüssen ist in prognostischer Hinsicht ein ungünstiges Zeichen. Das hat eine umfangreiche Analyse von Daten aus dem SCAAR-Register (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry) in Schweden erneut bestätigt.

Signifikant erhöhtes Sterberisiko

In ihrer Studie haben die Untersucher die Daten aller zwischen 2005 und 2012 in diesem Register erfassten Patienten daraufhin analysiert, wie hoch in den Folgejahren die Mortalität bei Patienten mit und ohne CTO war. Grundlage bildeten die Daten von 14.441 Patienten mit CTO und 75.431 Patienten ohne CTO. Die Follow-up-Dauer betrug etwas mehr als drei Jahre.

In dieser Zeit war die Mortalitätsrate in der Gruppe der CTO-Patienten relativ um 29% höher als in der Gruppe ohne chronische Koronarverschlüsse (Hazard Ratio: 1,29, p < 0,001). Die der CTO anzulastende Risikozunahme variierte allerdings in Abhängigkeit vom Lebensalter und von der klinischen KHK-Manifestation.

Besonders hoch war das CTO-assoziierte Sterberisiko bei relativ jungen Patienten im Alter unter 60 Jahre; bei über 80-jährigen Patienten war es dagegen vergleichsweise niedrig. Auch zeigte sich, dass das CTO-assoziierte Risiko bei Patienten mit stabiler KHK am niedrigsten und bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) am höchsten war.

Klärung in laufenden prospektiven Studien

Der chronische Koronarverschluss wird gerne als die „letzte Grenze“ (last frontier) der interventionellen Kardiologie bezeichnet. Laufende prospektive randomisierte Studien mit klinischen Endpunkten sollen klären, ob und in welchem Maß eine CTO-Rekanalisation bei dieser Indikation auch prognostisch von Nutzen ist.

In der europäischen EURO-CTO-Studie, deren Rekrutierungsphase kürzlich abgeschlossen worden ist, wie auch in der in Korea laufenden DECISION-PCI-Studie wird die CTO-PCI jeweils mit einer optimalen medikamentösen Therapie verglichen.

Literatur

Råmunddal T et al.: Prognostic Impact of Chronic Total Occlusions - A Report From SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry), Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(15):1535-1544. doi:10.1016/j.jcin.2016.04.031

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Bildnachweise
Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Vortrag von M. Kreußer/© DGK 2019
Late Gadolineum Enhancement im MRT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg)
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK