Nachrichten 22.06.2018

Stabile Angina: Welche nicht invasive Bildgebung ist die beste?

Belastungs-EKG, Koronar-CT, PET, SPECT, Stress-Echo oder doch Kardio-MRT? Wer bei Patienten mit stabiler Angina signifikante Stenosen nicht invasiv erkennen will, hat die Qual der Wahl. Eine große Metaanalyse zeigt jetzt, dass es Sinn macht, bei der Auswahl der Modalität die Prätestwahrscheinlichkeit zu berücksichtigen.

Studien zur Aussagekraft der unterschiedlichen Methoden der nicht invasiven Ischämie- oder Koronardiagnostik gibt es wie Sand am Meer. Das ist ein Problem, denn Ärzte, die solche Messung anfordern, können im Wust der Diagnostikstudien kaum den Überblick behalten. Viele wählen letztlich die Modalität, die vor Ort am besten verfügbar ist.

Dass es Sinn machen kann, etwas weniger pragmatisch an die Diagnostik bei Patienten mit stabiler KHK heranzugehen, zeigt eine große Metaanalyse von Bildgebungsexperten aus Finnland, Belgien, der Schweiz, Irland, den Niederlanden und Kanada. Berücksichtigt wurden Studien mit über 100 Patienten, die eine nicht invasive Ischämie- oder Koronardiagnostik erhielten und bei denen als Referenzuntersuchung jeweils eine invasive Koronarangiografie mit oder ohne FFR-Messung erfolgt war.

Analysiert wurde, wie zuverlässig es gelingt, anatomisch oder funktionell signifikante Koronarstenosen durch eine Methode zu identifizieren – definiert als Post-Test-Wahrscheinlichkeit größer 85 % – oder auszuschließen – definiert als Post-Test-Wahrscheinlichkeit kleiner 15 %, und zwar in Abhängigkeit von der Prätestwahrscheinlichkeit.

Die klinisch relevante Frage lautete also: Sind die Methoden der nicht invasiven Ischämie- bzw. Koronardiagnostik je nach Prätestwahrscheinlichkeit unterschiedlich gut geeignet?

Dass die Antwort ja lautet, überrascht nicht: Auch die ESC-Leitlinien unterscheiden diesbezüglich schon. Allerdings gibt die Metanalyse, die 132 Studien mit Koronarangiografie als Referenz und weitere 23 Studien mit zusätzlicher FFR als Referenz berücksichtigte, erstmals genaue Zahlen für das gesamte Spektrum der bildgebenden Methoden.

Belastungs-EKG nur bei niedriger Prätestwahrscheinlichkeit

Konkret zeigt die Zusammenstellung zum einen und erwartungsgemäß, dass das Belastungs-EKG relativ schlecht abschneidet: Nur bei Patienten mit einer Prätestwahrscheinlichkeit von 80 % oder mehr kann das Belastungs-EKG eine anatomisch signifikante KHK – mindestens eine Stenose > 50 % – mit einer Post-Test-Wahrscheinlichkeit größer 85 % identifizieren. Und nur wenn die Prätestwahrscheinlichkeit unter 20 % liegt, kann es eine anatomisch signifikante KHK mit einer Post-Test-Wahrscheinlichkeit kleiner 15 % ausschließen.

Die koronare Computertomografie (CCTA) ist da deutlich besser: Sie identifiziert signifikante Stenosen schon ab einer Prätestwahrscheinlichkeit von 58 %, und sie kann bei allen Patienten mit Prätestwahrscheinlichkeit unter 80 % eine anatomisch signifikante KHK mit Post-Test-Wahrscheinlichkeit kleiner 15 % weitgehend ausschließen. Für die an einer FFR ≤ 0,80 festgemachte, funktionell signifikante KHK sind bei der CCTA die Grenzwerte für die Prätestwahrscheinlichkeit mit ≥ 75 % bzw. ≤ 57 % deutlich schlechter, was wiederspiegelt, dass die CCTA eine anatomische Diagnosemethode ist.

PET und STRESS-MRT kommen der FFR am nächsten

Bei den drei funktionellen Methoden PET, Stress-MRT und SPECT waren die Ergebnisse anders. Sie waren allesamt nur moderat gut darin, anatomisch signifikante Stenosen zu identifizieren, schnitten aber deutlich besser als die CCTA und auch als die invasive Koronarangiografie ab, wenn es darum ging, funktionell relevante Stenosen zu finden.

Am besten schnitten PET und Stress-MRT ab, die jeweils schon bei Prätestwahrscheinlichkeiten um 50 % sowohl eine zuverlässige Identifizierung als auch einen zuverlässigen Ausschluss funktionell relevanter Stenosen gestatteten. Die Stress-Echokardiografie wurde von der Analyse ausgeklammert, da nicht genug Daten vorlagen. Die SPECT schnitt insbesondere im Szenario „Ausschluss einer funktionell relevanten KHK“ etwas schlechter ab als Stress-MRT und PET. Die Autoren weisen allerdings darauf hin, dass die SPECT-Studien älter und insofern möglicherweise nicht direkt vergleichbar waren.

Werden die Ergebnisse der Metaanalyse und die derzeitigen Leitlinienempfehlungen nebeneinander gelegt, dann zeigen sich gewisse Unterschiede. So empfiehlt die ESC-Leitlinie derzeit ein Belastungs-EKG bei niedriger bis mittlerer Prätestwahrscheinlichkeit. Die Metaanalyse spräche dagegen eher dafür, diese Methode auf die Patienten mit niedriger Prätestwahrscheinlichkeit zu beschränken.

Literatur

Knuuti J et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. Eur Heart J. 2018; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy267

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