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16.12.2014 | Nachrichten | Onlineartikel

Interview mit Professor Karl-Heinz Kuck

Streit um TAVI: „Es gibt kein Abrücken von den Leitlinien“

Autor:
Peter Overbeck

Herzchirurgen üben Kritik an einem Positionspapier zum Thema transvaskuläre Aortenklappen-Implantation (TAVI), das die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) im Oktober 2014 vorgestellt hat. Die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßmedizin (DGTHG) wirft in einer aktuellen Pressemitteilung der DGK vor, „explizit abweichende Standpunkte zu Studien und den diversen medizinischen Leitlinien“ zu vertreten. Dies lehne die DGTHG „mit Blick auf die Patientensicherheit“ ab. Eine Kontroverse entzündet sich auch an der Frage, welche strukturellen Anforderungen TAVI-Zentren erfüllen müssen.

Zu den von der DGTHG geäußerten Vorwürfen befragten wir Professor Dr. Karl-Heinz Kuck, Kardiologe an der Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg und President-elect der DGK.

Herr Professor Kuck, die DGTHG wirf der DGK vor, in ihrem Positionspapier „eine Ausweitung der TAVI-Behandlung auf Patienten mit mittlerem Risiko angedacht“ zu haben und damit die Leitlinien als Basis auch für die Patientensicherheit ignoriert zu haben.

Kuck: Die Argumente sind ausgetauscht, sie werden meines Erachtens nur falsch interpretiert. Die DGK hat in ihrem Positionspapier vor dem Hintergrund einer raschen technologischen Weiterentwicklung der TAVI-Methode und einer veränderten Datenlage die Qualitätsstandards für die TAVI-Behandlung aktualisiert. Darin ist sehr klar definiert, bei welchen Patientengruppen eine TAVI-Behandlung und bei welchen ein chirurgischer Aortenklappenersatz indiziert ist. Da gibt es kein Abrücken von den Leitlinien.

In der Stellungnahme der DGTHG wird gesagt, dass wir in unserem Papier zumindest gedanklich bereits eine Ausweitung der TAVI auf Patienten mit einem mittleren Risiko promoten würden. Das stimmt nicht. Wir haben bei der Darstellung der aktuellen Studienlage lediglich auch die CoreValve-High-Risk-Studie mit erwähnt. Diese Studie war eigentlich darauf angelegt, Patienten mit einem hohen Operationsrisiko einzuschließen. Im Nachhinein hat sich herausgestellt, dass es nach der Bewertung durch den EuroScore bzw. den STS Score nur ein mittleres Risiko war. Hier zeigte sich nach einem Jahr ein hochsignifikanter Unterschied zugunsten der TAVI hinsichtlich des härtesten Endpunktes, nämlich Mortalität.

Derzeit laufen große prospektive randomisierte Studien wie SURTAVI und PARTNER II, in denen TAVI und Operation bei Patienten mit mittlerem Risiko verglichen werden. Sollten diese Studien die Überlegenheit der TAVI-Behandlung zeigen, werden wir das Positionspapier updaten müssen. Die Wahrscheinlichkeit ist in meinen Augen hoch, dass das passieren wird.

In der DGTHG-Stellungnahme wird Zurückhaltung auch mit dem Argument gefordert, dass valide längerfristige Ergebnisse etwa zur Haltbarkeit der Klappenprothesen noch fehlen würden.

Kuck: Was die Haltbarkeit betrifft, zeigen inzwischen die 5-Jahresdaten der Partner-B-Studie, dass der Druckgradient über die Aortenklappe nach TAVI-Eingriffen im direkten Vergleich zur chirurgisch implantierten Klappe geringer und die Aortenklappen-Öffnungsfläche größer ist. Ich möchte daran erinnern, dass wir die Verantwortung haben, den Patienten gegenüber die Daten der Wahrheit entsprechend darzustellen.

Der Streit geht auch um die Frage, ob nur Kliniken mit herzchirurgischer Fachabteilung TAVI-Eingriffe durchführen dürfen. Die DGTHG sieht darin eine zwingende Notwendigkeit, um die Sicherheit der Patienten zu gewährleisten, Die Position der DGK ist eine anders, was von der DGTHG in ihrer Stellungnahme wiederum als „weltfremd“ kritisiert wird.

Kuck: Auch dieses Argument zieht meines Erachtens nicht. Die DGK betont in ihrem Papier mit Nachdruck, dass bei nicht vorhandener chirurgischer Fachabteilung vor Ort eine vertragliche Kooperation mit einer Fachabteilung für Herzchirurgie nachgewiesen werden muss.

Das sind die Fakten: Die Rate schwerwiegender Komplikationen, die bei TAVI-Eingriffen ein sofortiges Eingreifen des Herzchirurgen erfordern, liegt derzeit bei rund 1 Prozent. Der Trend ist, dass die Komplikationsrate immer weiter nach unten geht.

Mir sind Daten des AQUA-Instituts aus dem Jahr 2013 bekannt, wonach die Mortalität bei TAVI-Behandlung in Zentren mit Fachabteilung für Herzchirurgie und ohne entsprechende Abteilung – aber mit Beteiligung von kooperierenden Herzchirurgen bei TAVI-Eingriffen – nicht unterschiedlich war.

Worüber übrigens meist nicht geredet wird: Herzchirurgen ermuntern nicht selten zuweisende externe Kardiologen, TAVI Prozeduren in herzchirurgischen Zentren zu machen. Das geschieht auch. Was aber, wenn etwa eine Koronarokklusion als Komplikation auftritt? Dann muss der Kardiologe in einer ihm mehr oder weniger ungewohnten Umgebung den Notfall eben behandeln. Das betrachten auch Herzchirurgen als normal. Wenn aber ein Herzchirurg im Rahmen eines Kooperationsvertrags an einem anderen Zentrum tätig werden soll, gilt das als hochproblematisch. Der sogenannte Wanderherzchirurg wird entschieden abgelehnt, der Wanderkardiologe aber ist erwünscht und wird unterstützt. Wird da nicht mit zweierlei Maß gemessen?

Das Interview führte Peter Overbeck