Nachrichten 28.10.2020

Neue Erkenntnisse zur Aortenstenose, TAVI und LAA-Verschluss

Gibt es bald ein Medikament gegen die Aortenstenose? Zumindest im Tiermodell hat ein solcher Ansatz funktioniert. Neben dieser Arbeit wurden bei der Young Investigator Award-Sitzung weitere Studien mit interessanten Fragestellungen vorgestellt: Hilft Protamin gegen Blutungen bei TAVI? Welche TAVI-Klappen bei kleinem Annulus? Und was passiert Jahre nach einem LAA-Verschluss im TEE?

Die Preisträger des Young Investigator Award haben ihre Arbeiten im Rahmen einer virtuellen Session der diesjährigen DGK-Jahrestagung/Herztage vorgestellt. Im Themenkomplex der strukturellen Herzerkrankungen wurden folgende Untersuchungen ausgezeichnet.

1. Medikamentöse Therapieansätze gegen die Aortenstenose (1. Preis)

Einen ganz neuen Ansatz für die Behandlung der Aortenklappenstenose verfolgen Wissenschaftler um Dr. Sven Thomas Niepmann vom Herzzentrum Bonn. Statt die Aortenstenose erst mittels TAVI oder einem chirurgischen Klappenersatz zu behandeln, haben sie versucht, mit der Substanz Cyclodextrin der Entwicklung einer Aortenstenose schon vorab entgegenzuwirken. Bei Mäusen hat das tatsächlich funktioniert. Mit der Behandlung habe man sogar eine Zurückbildung der Aortenstenose erreichen können, berichtete Niepmann bei der Session, nach zehn Wochen wiesen die Mäuse, bei denen zuvor eine Aortenstenose durch einen Draht induziert worden ist, wieder normale Flussgeschwindigkeiten auf.

Wie kamen die Forscher ausgerechnet auf Cyclodextrin? Das zyklische Oligosaccharid ist in der Lage, Cholesterinkristalle aufzulösen, indem es diese bindet. Cholesterinkristalle wiederum können laut Ausführungen Niepmanns zur Entwicklung einer Aortenstenose beitragen, indem sie inflammatorische Prozesse in Gang setzen, die letztlich zur Fibrose und Kalizifikationen führen. In Zellkulturen konnten die Wissenschaftler entsprechende Zusammenhänge belegen.

Ob der neue pharmakologische Ansatz auch beim Menschen funktioniert, lässt sich zum jetzigen Zeitpunkt allerdings noch nicht sagen. „Klinische Studien sind in Planung“, erläuterte Niepmann die nächsten Schritte.

2. Risikofaktoren für Prothesen-Mismatch bei kleinem Aortenannulus (2. Preis)

Speziell bei kleinen Aortenannulus besteht die Gefahr für einen Patienten-Prothesen-Mismatch (PPM), wenn eine TAVI-Klappe implantiert wird. In einer aktuellen Untersuchung, die Lisa Voigtländer vorstellte, kam es bei knapp einem Drittel der Patienten mit entsprechenden Anatomien nach Einsetzen der Klappenprothese zu einem moderaten PPM, bei jedem zehnten war der Mismatch schwerwiegend.

Die Ergebnisse der retrospektiven Analyse deuten an, dass auch der Klappentyp das Ausmaß des Risikos beeinflussen kann. Das Einsetzen einer selbstexpandierbaren, supra- oder intraannulären TAVI-Klappe (Evolut, Acurate Neo und Portico) reduzierte das PPM-Risiko signifikant im Vergleich zu anderen Klappentypen, berichtete Voigtländer, die am Universitären Herzzentrum Hamburg arbeitet.

Höher war das PPM-Risiko, wenn die Aortenklappe starke Verkalkungen aufwies. Eher schützend wirkten sich dagegen ein höheres Alter, ein höherer Schlagvolumenindex, eine größere Annulusfläche sowie eine Postdilatation aus.

Aufgrund des retrospektiven Designs kann Voigtländer einen Bias bei ihren Ergebnissen allerdings nicht ausschließen. Ob selbstexpandierbare Klappen bei kleineren Anatomien tatsächlich bessere Ergebnisse erzielen, kann die Kardiologin deshalb nicht mit definitiver Sicherheit sagen. „Eine randomisierte Studie dazu wäre wichtig“, betonte sie am Ende ihres Vortrages. 

3. Device-assoziierte Komplikationen nach LAA-Verschluss (2. Preis)

Auch Jahre nach einem interventionellen Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA) kann es bei den Patienten zu ischämischen Komplikationen kommen, darauf machte PD Dr. Jakob Ledwoch von der München Klinik Neuperlach in seinem Vortrag aufmerksam. Seine Arbeit beschäftigte sich deshalb mit der Frage, ob die Ursache für solche Ereignisse auch an Device-assoziierten Faktoren liegen könnte.

Bei 63 Patienten nahmen die Kardiologen wie üblich nach sechs Wochen eine Kontrolluntersuchung mittels transösophagealer Echokardiografie (TEE) vor, im Schnitt gut drei Jahre später wiederholten sie diese Untersuchungen und registrierten potenzielle Veränderungen.

Dabei stellten sie fest, dass eine Leak von ≥ 3 mm in der Erstuntersuchung im Langzeitverlauf mit einem erhöhten Risiko für eine Vergrößerung der Leak und der Entstehung eines Devicethrombus einherging. War bereits nach sechs Wochen ein Thrombus zu sehen, war es ebenfalls wahrscheinlicher, dass sich Jahre danach, erneut ein solcher bildete.

Es könne somit möglicherweise sinnvoll sein, bei Patienten mit entsprechenden Anzeichen in der ersten Nachsorge ein Jahr später erneut ein TTE durchzuführen, resümierte Ledwoch die praktische Konsequenz seiner Ergebnisse. 

Überraschenderweise ging das Auftreten eines Devicethrombus in dieser Studie allerdings nicht mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko einher, im Gegensatz zu früheren Studien, in denen sich ein solcher Zusammenhang gezeigt hatte. Ledwoch wies allerdings darauf hin, dass sie in ihrer Studie nach Identifikation des Thrombus die Patienten bis zum Auflösen des Thrombus antikoaguliert hätten. Welche klinischen Konsequenzen ein später Devicethrombus haben kann, bleibt somit fraglich. Dies müsste in größeren prospektiven Studien evaluiert werden.

4. Mit Protamin Blutungskomplikationen bei TAVI verhindern (2. Preis)

Ein Konsensuspapier der US-amerikanischen Gesellschaften für Kardiologie und Kardiochirurgie empfiehlt eine Antagonisierung von Heparin durch Protamin nur bei TAVI-Patienten, die ein erhöhtes Blutungsrisiko aufweisen. Dass diese Empfehlung überholt sein könnte, lässt eine neue Untersuchung von Dr. Baravan Al-Kassou und Kollegen vom Herzzentrum Bonn erahnen.

In ihrer Studie hat sich nämlich gezeigt, dass eine Protamin-Gabe die Entstehung schwerer und lebensbedrohlicher Blutungen nach der Prozedur deutlich verringern kann. Und zwar ohne, dass es dadurch zu vermehrten thrombotischen Ereignissen gekommen ist. Protamin sei in ihrer Kohorte somit sicher gewesen, bekräftigte Al-Kassou in seinem Vortrag. Unerwünschte Effekte hätten sie nicht feststellen können.

Alle 873 Patienten in der Studie erhielten nach Feststellung von Paravasaten ein standardisiertes Blutungsmanagement, 677 der Patienten wurde zusätzlich Protamin verabreicht. Die Entscheidung dafür habe im Ermessen des Operateurs gelegen, gab Al-Kassou als Limitation an, die Studie war also nicht randomisiert. 

Wie der Kardiologe berichtete, ist eine Protamin-Gabe an seiner Klinik in Bonn nach TAVI-Eingriffen aufgrund der jüngsten Erkenntnisse inzwischen Standard: „Alle Patienten bekommen vor dem Zug der großen Schleuse Protamin“, erläuterte er die heutige Praxis.


Info 

Alle Vorträge von der DGK-Jahrestagung/Herztagen können Sie unter folgendem Link weiterhin on demand anschauen: https://dgk.meta-dcr.com/jtht2020/

Literatur

Young Investigator Award Sitzungen: Strukturelle Herzerkrankungen, 15. Oktober bei der 86. Jahrestagung und Herztage 2020

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