Nachrichten 26.09.2016

Breite Kammerkomplexe: Ventrikuläre oder supraventrikuläre Tachykardie?

Bei einer Tachykardie mit breiten Kammerkomplexen ist die entscheidende Frage: Ventrikulär oder supraventrikulär? Eine genaue EKG-Analyse kann zusammen mit den Patientencharakteristika diese Frage oft eindeutig beantworten.

Bei einer Tachykardie mit schmalen Kammerkomplexen ist die Sache einfach: Es handelt sich immer um eine supraventrikuläre Tachykardie, wobei es sich um Vorhofflimmern, Vorhofflattern, eine AV-Knoten-Reentry-Tachykardie oder eine ektope atriale Tachykardie handeln kann. „Solche Tachykardien sind zwar störend, aber harmlos“, so Privatdozent Philipp Sommer, Leipzig.

Doch umgekehrt ist nicht jede Tachykardie mit breiten Kammerkomplexen ventrikulären Ursprungs (VT); denn es kann auch eine supraventrikuläre Tachykardie mit Aberranz wie bei einem vorbestehenden Schenkelblock vorliegen. Wichtig und diagnoseweisend ist die Vorgeschichte des Patienten; denn bei Patienten mit bekannter KHK bzw. Zustand nach Myokardinfarkt und eingeschränkter EF und einer Frequenz > 160 Schläge /min handelt es sich in 95% der Fälle um eine VT.

„Deshalb sollte man bei solchen Patienten bis zum Beweis des Gegenteils immer von einer VT ausgehen“, so die Empfehlung von Sommer.

Genaue EKG-Analyse verrät vieles

Die genaue Analyse erfordert immer ein 12-Kanal-EKG. Der erste Blick sollte sich auf den QRS-Vektor richten; eine „Nord-West-Achse“ spricht ebenso für eine VT wie ein im Vergleich mit dem EKG vor oder nach der Tachykardie veränderter Hauptvektor.

Eine Tachykardie, die durch eine SVES initiiert wird, ist dagegen supraventrikulär. Eine progressive Aberranz, d. h. eine Zunahme der Breite des QRS-Komplexes mit der Frequenz („je schneller, desto breiter“) ist ebenfalls ein sicherer Hinweis für eine supraventrikuläre Tachykardie.

Eine VA-Dissoziation spricht dagegen wiederum für eine VT, ebenso Capture beats. Darunter versteht man vereinzelte eingestreute schmale Kammerkomplexe, die dadurch entstehen, dass bei einer VT gelegentlich normale Sinusknotenaktionen sich zwischen die ventrikulären Aktionen in die Kammer „einschmuggeln“ können. „Solche Einfangschläge beweisen eine VT“, so Sommer.

Auch eine Konkordanz der Hauptschläge über allen BW-Ableitungen nach „oben“ oder „unten“ ist dringend verdächtig auf eine VT. Ein weiteres sicheres Zeichen für eine VT sind blockierte P-Wellen und das Fehlen des P-Wellen-Reset. Darunter versteht man, dass direkt nach einer supraventrikulären Tachykardie der ersten Abstand zwischen den P-Wellen etwas breiter ist als beim normalen Sinusrhythmus, weil der Sinusrhythmus nach der Tachykardie erst wieder anspringen muss.

Literatur

Cardiovascular Summit, 24.9.2016 in Köln

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen