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18.05.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

Neue Daten aus Deutschland

TAVI: Herzchirurgie im Haus – ist das wirklich ein Muss?

Autor:
Peter Overbeck

Transkatheter-Aortenklappen-Implantationen (TAVI) werden immer sicherer. Ist da die Forderung, dass in TAVI-Zentrum neben einer kardiologischen auch eine herzchirurgische Abteilung vorhanden sein muss, noch zeitgemäß? Neue Studiendaten sprechen jedenfalls gegen eine solche Verpflichtung.

Ab 1. Juli 2016 sind TAVI-Behandlungen in Deutschland nur noch an Zentren erlaubt, die neben einer kardiologischen auch eine bettenführende herzchirurgische Abteilung vorweisen können. So sieht es eine Vorschrift des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vor.

Auch in 2012 veröffentlichten ESC-Leitlinien zum Thema Herzklappenerkrankungen wird im Fall von TAVI-Prozeduren das Vorhandensein beider Abteilungen im selben Haus gefordert. Damit soll sichergestellt werden, dass sich vor Ort ein multidisziplinäres „Herzteam“ konstituiert. Es soll unter anderem ein Garant dafür sein soll, dass die Selektion geeigneter Patienten korrekt vonstattengeht und bei auftretenden Komplikationen rasch interveniert werden kann.

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) ist allerdings der Meinung, dass diese Vorgaben an TAVI-Zentren ohne herzchirurgische Abteilung auch durch Kooperation mit einer externen Herzchirurgie zu erfüllen sind. An einigen TAVI-Zentren in Deutschland waren solche Kooperationen bislang übliche Praxis.

Seit Veröffentlichung der Leitlinien sind in vielen Studien und Registern stetige Verbesserungen der klinischen Leistungsfähigkeit und eine zunehmende Sicherheit von TAVI-Behandlungen dokumentiert worden. Die DGK hält es deshalb für ratsam, die G-BA-Vorgaben der aktuellen Studienlage anzupassen und auf das verpflichtende Vorhandensein einer Herzchirurgie an TAVI-Zentren zu verzichten.

Daten von knapp 18.000 TAVI-Patienten

Argumentative Schützenhilfe erhalten Kardiologen dabei durch neue Studienergebnisse, die Prof. Holger Eggebrecht aus Frankfurt beim Kongress EuroPCR in Paris vorgestellt hat. Seine Analyse von Daten des AQUA-Instituts stützt sich auf komplette Datensätze aller 17.919 Patienten, die in den Jahren 2013 und 2014 in Deutschland einer transfemoralen TAVI-Prozedur unterzogen worden sind. Das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen analysiert bekanntlich zum Zweck der verpflichtenden Qualitätssicherung regelmäßig medizinische Routinedaten.

Ein „Herzteam“ war immer dabei

Von den zur Bereitstellung dieser Daten verpflichteten TAVI-Zentren hatten 75 eine herzchirurgische Abteilung im Haus, 22 Zentren dagegen nicht. Bei allen TAVI-Eingriffen war jedoch ein „Herzteam“ aus Kardiologen und Herzchirurgen vor Ort, betonte Eggebrecht. An Zentren ohne herzchirurgische Abteilung standen dabei hinzugerufene Herzchirurgen aus anderen Kliniken bereit.

Bei insgesamt 1.332 Patienten (7,4 %) waren die Transkatheter-Aortenklappen an Zentren ohne eigene Herzchirurgie im Haus implantiert worden. Diese Patienten waren im Schnitt älter (82 vs. 81 Jahre) und hatten häufiger Begleiterkrankungen wie KHK, PAVK oder COPD als bei Patienten, die an Zentren mit Herzchirurgie behandelt worden waren (n = 16.587). Zudem ließ sich bei ihnen anhand von Risikoscores wie logistischer EuroSCORE und German Aortic Valve (GAV)-Score ein höheres Sterberisiko prognostizieren.

Konversion zur offenen Herzoperation sehr selten

Die TAVI-Prozedur nahm bei an Zentren ohne Herzchirurgie behandelten Patienten im Schnitt mehr Zeit in Anspruch (110,3 vs. 79,3 min), was sich aber nicht auf die Durchleuchtungszeiten (18,9 vs. 19,9 min) auswirkte, die sich nicht signifikant unterschieden.

Intraprozedurale Komplikationen wie Koronarokklusion, Annulusruptur oder perikardiale Tamponaden traten an Zentren ohne Herzchirurgie im Vergleich signifikant seltener auf (8,4 vs. 11,0 %). Nur in seltenen Fällen war eine Konversion zur offenen Herzoperation erforderlich, ohne dass sich die Konversionsraten signifikant unterschieden (0,3 vs. 0,7 %).

Sterberaten unterschieden sich nicht signifikant

Das wichtigste Ergebnis: Die Sterberaten in der Zeit der stationären Versorgungen unterschieden sich in beiden Gruppen nicht signifikant (3,8 vs. 4,2 %). Gleiches gilt für die Häufigkeit von zerebrovaskulären Komplikationen (2,6 vs. 2,3 %).

Bestätigt werden diese Ergebnisse durch Ergebnisse einer „gematchten“ Analyse, bei der zur besseren Vergleichbarkeit jeweils 550 Patienten mit identischen GAV-Risikoscore von 2,0 aus beiden Gruppen paarweise gegenübergestellt worden waren (Matched pairs analysis). Auch aus dieser Analyse resultierten Raten für die Hospitalsterblichkeit, die sich nicht signifikant unterschieden (1,8 vs. 2,9 %). Die Schlaganfallraten waren deckungsgleich (3,2 vs. 3,2 %).

Das Fazit Eggebrechts: Die enge Kooperation der beteiligten Fachgruppen im „Herzteam“ ist bei TAVI-Prozeduren essenziell. Dabei sollte das Fehlen einer herzchirurgischen Abteilung vor Ort jedoch nicht als Kontraindikation für die Implantation von Transkatheter-Aortenklappen angesehen werden.

Literatur

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