Onlineartikel 30.03.2014

TAVI schlägt Klappenoperation bei Hochrisikopatienten

Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation macht bei hochgradiger Aortenstenose als Alternative zur Klappenoperation weiter Boden gut. In einer Vergleichsstudie konnte erstmals gezeigt werden, dass die Sterberate bei Patienten mit hohem Operationsrisiko, denen eine Klappenprothese per Katheter eingesetzt wurde, nach einem Jahr signifikant niedriger war als nach operativem Aortenklappenersatz.

In Deutschland boomt das minimal-invasive Verfahren der kathetergeführten Aortenklappen-Implantation (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) wie in keinem anderen Land der Welt.
Dass sich mit dieser interventionellen Therapie die Mortalität bei schwerer Aortenstenose deutlich verringern lässt, ist zunächst bei inoperablen und nur noch medikamentös behandelbaren Patienten nachgewiesen worden.
Bei operablen Patienten mit behandlungsbedürftiger Aortenstenose galt der chirurgische Herzklappenersatz bis vor kurzem als unangefochtener Goldstandard.

Nicht-Unterlegenheit in PARTNER-A-Studie

Diese Status ist zunächst durch die PARTNER-A-Studie relativiert worden. In dieser Studie ist erstmals eine ballonexpandierbare Transkatheter-Herzklappe (Edwards Sapien) bei Patienten mit schwerer Aortenstenose und hohem Operationsrisiko direkt mit dem operativen Herzklappenersatz verglichen worden.
Ergebnis: Die Mortalitätsraten in der TAVI- und Herzchirurgie-Gruppe waren nach einem Jahr (24,3 versus 26,8 Prozent) nicht signifikant unterschiedlich. Die „Nicht-Unterlegenheit“ der neuen Therapie galt damit als gesichert.

Überlegenheit in neuer Studie gezeigt

Als Alternative zur Klappenoperation erhält die TAVI-Behandlung nun durch eine neue Vergleichsstudie noch stärkeres Gewicht. Denn in der beim Kongress des American College of Cardiology (ACC) in Washington vorgestellten Studie (CoreValve U.S. Pivotal High Risk Trial) hat sich die katheterbasierte Klappenimplantation nicht nur als nicht unterlegen, sondern – gemessen an der Mortalität – auch als signifikant überlegen erwiesen.
In die Studie sind 795 Patienten (Durchschnittsalter: 83 Jahre) mit schwerer Aortenstenose aufgenommen worden. Ein „Herzteam“, bestehend aus zwei Herzchirurgen und einem Kardiologen, attestierte allen Teilnehmern anhand diverser Kriterien ein hohes Operationsrisiko. Danach war mit einer Sterberate von über 15 Prozent zum Zeitpunkt 30 Tage nach der Klappenoperation gerechnet worden.
Die Teilnehmer sind dann einer Behandlung mit der TAVI-Methode – implantiert wurde dabei die selbstexpandierende CoreValve-Klappenprothese (Medtronic) – oder einem chirurgischen Aortenklappenersatz zugeteilt worden.

Operationsrisiko niedriger als erwartet

Nach 30 Tagen waren die Sterberaten mit 3,3 Prozent (TAVI) und 4,5 Prozent (Operation) nicht signifikant unterschiedlich, aber deutlich niedriger als nach der Risikobewertung erwartet.
Möglicherweise seien die verwendeten Methoden der Risikoprädiktion heute nicht mehr präzise genug, meinte dazu Studienleiter Dr. David Adams, Herzchirurg am Mount Sinai Medical Center in New York. Er schließt aber auch nicht aus, dass die beteiligten Herzchirurgen einfach exzellente Arbeit geleistet haben.

Mortalität nach einem Jahr signifikant niedriger

Dennoch glänzte nach einem Jahr die TAVI-Methode der Kardiologen mit dem besseren Ergebnis: Zu diesem Zeitpunkt war die Gesamtsterberate nach kathetergestützter Aortenklappenimplantation signifikant niedriger als nach chirurgischem Aortenklappenersatz (14,2 versus 19,1 Prozent).
Bei der Rate der Schlaganfälle gab es nach 30 Tagen (4,9 versus 6,2 Prozent) und nach einem Jahr (8,8 versus 12,6 Prozent) keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen mit TAVI und Klappenoperation.

Literatur

basierend auf: Jahrestagung des American College of Cardiology vom 29.-31. März 2014 in Washington DC. Popma JJ, Adams DH et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement Using A Self-Expanding Bioprosthesis in Patients With Severe Aortic Stenosis at Extreme Risk for Surgery. J Am Coll Cardiol, 13.03.2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.02.556