Nachrichten 16.05.2021

Antithrombotische Therapie nach TAVI: Apixaban kann Standard nicht toppen

In der antithrombotischen Therapie nach Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) ist eine Antikoagulation mit Apixaban in ihrer Nutzen/Risiko-Bilanz nicht besser als eine Standardtherapie. Die erhoffte Überlegenheit konnte in der ATLANTIS-Studie nicht belegt werden.

Wie Patienten nach kathetergeführtem Aortenklappenenersatz zwecks Prävention thrombotischer Komplikationen optimal behandelt werden sollen, ist nach wie vor nicht definitiv geklärt. Einem „Konsensus-Dokument“ der europäischen Kardiologengesellschaft ESC zufolge sollten nach derzeitiger Evidenz bei TAVI-Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK) eine Monotherapie mit einem Antikoagulans und bei TAVI-Patienten ohne OAK-Indikation die Monotherapie mit einem Plättchenhemmer (wenn zuvor keine Stent-Implantation erfolgte) die bevorzugten Optionen sein.

Studienziel nicht erreicht

Mit der jetzt beim ACC-Kongress vorgestellten ATLANTIS-Studie sollte ein Apixaban-Regime als mögliche Alternative zur bisherigen Standardversorgung mit noch günstigerem Nutzen/Risiko-Profil etabliert werden. Das Ziel, eine Überlegenheit der Apixaban-Therapie bei TAVI-Patienten mit und ohne Indikation für eine OAK unter Beweis zu stellen, wurde allerdings nicht erreicht.

Das sind die wichtigsten Ergebnisse der von Studienleiter Prof. Jean-Philippe Collet vom Hospitalier Pitié-Salpêtrière in Paris vorgestellten ATLANTIS-Studie:

  • Nach einem Jahr waren die Raten für den primären Studienendpunkt (eine Kombination der Ereignisse Tod, Schlaganfall, Herzinfarkt, Klappenprothesen-Thrombose, Lungenembolie/systemische Embolie, tiefe Beinvenenthrombose oder schwere Blutung) mit 18,4% (Apixaban) versus 20,1% (Standardversorgung) nicht signifikant unterschiedlich (Hazard Ratio [HR]: 0,92, 95% Konfidenzintervall [KI]:  0,73 – 1,16).
  • In der Subgruppe der Patienten ohne Indikation zur OAK (n=1049), in der Plättchenhemmer die Standardversorgung repräsentierten, unterschieden sich die Raten für den primären Studienendpunkt mit 16,9% (Apixaban) versus 19,3% (Standardversorgung) ebenfalls nicht signifikant (HR: 0,88; 95% KI: 0,66-1,17).
  • Gleiches gilt für die Subgruppe der Patienten mit aus Gründen wie Vorhofflimmern bestehender Indikation zur OAK (n=451), in der Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Referenzmaßstab in der Gruppe mit Standardversorgung war. Hier waren die Ereignisraten mit jeweils 21,9% in der Apixaban- und Kontrollgruppe identisch (HR: 1,02; 95% KI: 0,68-1,51).

Für den intendierten Nachweis einer Überlegenheit von Apixaban und dessen Etablierung als neuen Standard in der antithrombotischen Therapie nach TAVI reichen diese Ergebnisse nicht aus. Praxisverändernde Wirkung wird die Studie deshalb wohl nicht haben: „Unsere Ergebnisse sprechen nicht dafür, dass wir Apixaban routinemäßig als antithrombotische Standardtherapie nach erfolgreicher TAVI nutzen sollten“, schlussfolgerte Collet.

Zumindest für TAVI-Patienten mit bestehender Indikation zur OAK kommen NOAKs wie Apixaban, das sich bekanntlich in der ARISTOTLE-Studie bei Patienten mit Vorhofflimmern im Vergleich zur Antikoagulation mit VKA als vorteilhaft erwiesen hat, aufgrund ihrer im Vergleich zu VKA einfacheren Anwendbarkeit gleichwohl als gute Option in Betracht.

Bei TAVI-Patienten ohne OAK-Indikation dürfte es auch nach ATLANTIS bei der vor allem durch Ergebnisse der POPular-TAVI-Studie gestützten Empfehlung zur Monotherapie mit einem Plättchenhemmer wie ASS bleiben – falls keine Indikation zur dualen Plättchenhemmung etwa wegen Stent-Implantation besteht.

Weniger Thrombosen an Klappen-Bioprothesen

Bei der Analyse sekundärer Endpunkte kamen in der ATLANTIS-Studie aber auch Vorteile von Apixaban zum Vorschein. So war die Inzidenz von Thrombosen an implantierten Bioprothesen mit 1,1% versus 4,7% unter Apixaban signifikant niedriger als unter antithrombotischer Standardtherapie (HR: 0,23; 95% KI: 0,11-0,50) – ein Vorteil, der primär auf unterschiedliche Inzidenzraten in der Subgruppe ohne Indikation zur OAK zurückzuführen war (1,1% versus 6,1%; HR: 0,11; 95% KI: 0,08-0,47).

Aus der Reduktion subklinischer Klappenthrombosen durch Apixaban bei Patienten ohne OAK-Indikation resultierte allerdings kein anhand des primären Studienendpunktes feststellbarer klinischer Nutzen dieser Therapie.

Auch für den Endpunkt tiefe Beinvenenthrombose/Lungenembolie waren die Ergebnisse bei Inzidenzen von 0,1% versus 1,9% unter Apixaban deutlich besser (HR: 0,09; 95% KI: 0,01-0,72).

Bezüglich der Sicherheit bestand kein Unterschied zwischen Apixaban und konventioneller Therapie: Die Raten für den primären Sicherheitsendpunkt, der lebensbedrohende einschließlich tödliche Blutungen sowie schwerwiegende Blutungskomplikationen umfasste, waren mir jeweils 8,5% in beiden Gruppen gleich.

Unterschied bei der nicht kardiovaskulär bedingten Mortalität

In der Subgruppe ohne Indikation für eine OAK fiel den Untersuchern allerdings eine höhere Rate an nicht kardiovaskulär verursachten Todesfällen bei den mit Apixaban behandelten Patienten auf (2,66% versus 0,96%; HR: 2,99; 95% KI: 1,07-8,35). Die genauen Gründe für diesen Unterschied, der sich auch dem Zufall verdanken könnte, seien noch zu klären, so Collet. Er wies darauf hin, viele dieser Todesfälle im Zusammenhang mit Erkrankungen wie Sepsis oder terminale Niereninsuffizienz auftraten und ohne Bezug zu Blutungen oder Ischämien waren.

In die ATLANTIS-Studie waren an Zentren in vier europäischen Ländern, darunter auch sieben Zentren in Deutschland, insgesamt 1.510 Patient (mittleres Alter: 82 Jahre) nach erfolgreicher TAVI-Prozedur aufgenommen worden. Sie hatten nach Zufallszuteilung entweder eine Behandlung mit Apixaban (5 mg zweimal täglich, ggf. 2,5 mg zweimal täglich) oder eine antithrombotische Standardbehandlung (bei OAK-Indikation ein VKA, ansonsten eine Plättchenhemmer-Therapie) erhalten. 

Literatur

Collet J.-P.: Anti-Thrombotic Strategy to Lower All cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after Trans-Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis – ATLANTIS. Vorgestellt am 15. Mai in der Sitzung “Late-Breaking Clinical Trials” beim virtuellen ACC-Kongress (ACC 2021), 15. – 17. Mai 2021.

Highlights

Das Live-Kongress-Angebot der DGK

Zurück aus der Sommerpause: Sichern Sie sich den Zugang zu allen zertifizierten Vorträgen von DGK.Online 2021.

Corona, COVID-19 & Co.

Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Plädoyer für lipidsenkende Kombitherapie von Beginn an

Lipidsenkende Kombinationstherapie von Beginn an – das sollte zumindest bei Patienten mit sehr hohem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse heute die Standardstrategie sein, empfiehlt eine Gruppe von Lipidexperten in einem aktuellen Statement.

Nach Vorhofohrverschluss: Halbe NOAK-Dosis evtl. besser als Standard

Damit sich nach einem Verschluss des linken Vorhofohrs keine Thromben auf dem Device bilden, ist eine zeitweise antithrombotische Therapie vonnöten. Im Falle des Watchman-Devices wird hierfür ein Plättchenhemmer-basiertes Regime empfohlen. Doch es könnte eine bessere Strategie geben.  

Schwangere mit Herzfehler: Bessere Prognose als gedacht

Eine Schwangerschaft kann für Frauen mit angeborenen Herzfehlern Risiken bergen. Diese lassen sich aber relativ gut in den Griff bekommen, wenn die Betroffenen medizinisch begleitet werden, zeigt die bisher größte Studie zum Thema.

Aus der Kardiothek

Hätten Sie es erkannt?

Ausschnitt einer Ergometrie eines 40-Jährigen Patienten mit gelegentlichem thorakalem Stechen. Was ist zu sehen?

Raumforderung im rechten Vorhof – was war die Ursache?

Echokardiographie einer 65-jährigen Patientin, die sich wegen Luftnot vorstellt. Im apikalen 4-Kammerblick zeigt sich eine Raumforderung im rechten Vorhof.

Fehlbildung am Herzen – was sehen Sie im CT?

3-D Rekonstruktion einer kardialen Computertomographie. Welche kardiale Fehlbildung ist zu sehen?

Neueste Kongressmeldungen

Plötzlicher Herztod bei jungen Menschen: Ursache bleibt häufig unklar

Wenn junge Menschen einen plötzlichen Herztod erleiden, bleibt die Ursache in vielen Fällen unklar – selbst nach umfassender Diagnostik, wie eine neue Analyse aus Ulm deutlich macht.

Störeinflüsse des iPhone 12 auf Schrittmacher & ICDs – wirklich ein Risiko?

Berichte über Interaktionen des iPhone 12 mit Schrittmacher- und ICD-Funktionen haben für Aufsehen gesorgt. Nun haben Kardiologen aus Gießen eine umfassende Untersuchung vorgenommen – und können Entwarnung geben.

Long Covid: Wie häufig sind Organschäden schuld?

Noch immer ist unklar, was genau hinter „Long Covid“ steckt. Ärzte aus Ulm haben deshalb systematisch nach Organschäden gefahndet – und haben recht häufig eine Diskrepanz zwischen Beschwerden und pathologischen Befunden feststellen können.

Neueste Kongresse

ESC-Kongress 2021

Der diesjährige Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) findet erneut als digitales Event statt vom 27. bis 30. August 2021. Vier neue Leitlinien werden präsentiert, 19 Hotline-Sessions könnten ebenfalls die Praxis verändern. In diesem Dossier berichten wir über diese und weitere Highlights.

HRS-Kongress 2021

Der diesjährige Kongress der Heart Rhythm Society (HRS) hatte rhythmologisch einige zu bieten: neue Pacing-Methoden, provokative Ergebnisse in puncto Alkohol und Vorhofflimmern und vieles mehr. Seit langem fand ein Kongress mal wieder als Vor-Ort-Event statt, in diesem Fall trafen sich die Experten in Boston. Alle Sessions konnten aber auch virtuell verfolgt werden. Ausgewählte Highlights finden Sie in diesem Dossier.

EuroPCR-Kongress 2021

Einer der weltweit führenden Kongresse für interventionelle kardiovaskuläre Medizin – der EuroPCR – fand in diesem Jahr vom 17. bis 20. Mai 2021 virtuell statt. Die wichtigsten Studienergebnisse sind für Sie in diesem Dossier zusammengetragen. 

DGK.Online 2021/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Kardio-Quiz September 2021/© L. Anneken, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Kardio-Quiz August 2021/© F. Ammon, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Computertomographie/© S. Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlanen-Nürnberg
ESC-Kongress (virtuell)/© everythingpossible / stock.adobe.com
Digitaler HRS-Kongress 2021/© mandritoiu / stock.adobe.com
EuroPCR-Kongress 2021