Nachrichten 19.06.2019

Antikoagulation nach TAVI: Vielleicht sind NOAKs hier nicht die beste Wahl

Patienten, bei wegen vorbestehendem Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation benötigen, sind nach einer Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) mit einem Vitamin-K-Antagonisten möglicherweise besser dran als mit einem Nicht-Vitamin-abhängigen oralen Antikoagulans (NOAK), legen Ergebnisse einer Registerstudie nahe.

In der Frage der antithrombotischen Therapie nach TAVI besteht noch immer viel Klärungsbedarf. Eine neue Studie nährt nun den Verdacht, dass in diesem klinischen Kontext die Antikoagulation mit einem NOAK gewisse Nachteile haben könnte. Den Beobachtungen zufolge war nämlich die Rate an ischämischen Ereignissen tendenziell höher, wenn die Patienten nach der TAVI zur oralen Antikoagulation ein NOAK statt eines Vitamin-K-Antagonisten (VKA) erhalten hatten. Beim Blutungsrisiko gab es keinen Unterschied zwischen beiden Antikoagulanzien-Typen.

Die neue Analyse einer deutsch-italienischen Arbeitsgruppe um Dr. Julinda Mehilli vom Klinikum der Universität München basiert auf Daten von 962 konsekutiven Patienten (Durchschnittalter 81,3 Jahre), die zwischen 2007 und 2017 an vier Herzzentren einer TAVI unterzogen worden waren. Bei allen bestand zumeist aufgrund von vorbestehendem Vorhofflimmern eine Indikation zur oralen Antikoagulation. Aus diesem Grund waren die Patienten nach der TAVI-Prozedur entweder mit einem NOAK  (n = 326)  oder einem VKA (n = 636) aus der Klinik entlassen worden. In der NOAK-Gruppe erhielten 54% Rivaroxaban, 39% Apixaban und  7% Dabigatran.

Um angesichts des nichtrandomisierten Designs mit ungleicher Merkmalsverteilung für Störgrößen wie Alter, Geschlecht oder Vorerkrankungen zu adjustieren, wurden die Propensity-Score-Methode mit IPTW-Schätzung (inverse probability of treatment weighting) genutzt.

Mehr ischämische Ereignisse in der NOAK-Gruppe

Fokus des Interesses stand die kombinierte Inzidenz  von Todesfällen, Herzinfarkten und jeglichen zerebrovaskulären Ereignissen im ersten Jahr nach TAVI. Die entsprechende Inzidenzrate war in der Gruppe mit NOAK-Therapie tendenziell höher als in der VKA-Gruppe (21,2% vs. 15,0%, Hazard Ratio [HR] 1,44; 95% Konfidenzintervall [CI] 1,00 – 2,07; p = 0,050, IPTW-adjustiert).

Die 1-Jahres-Inzidenz von Blutungen (alle BARC-Typen, Bleeding Academic Research Consortium)  war in der NOAK- und VKA-Gruppe dagegen nahezu gleich (33,9% vs. 34.1%, HR, 0,97; 95% CI, 0,74 - 1.26; p = 0.838, IPTW-adjustiert). Auch im Hinblick auf die Gesamtmortalität gab es keinen signifikanten Unterschied (16,5% vs. 12,2% (HR, 1,36; 95% CI 0,90 - 2.06; p = 0,136, IPTW-adjustiert).

Noch keine beweiskräftige Evidenz

Ein beweiskräftiger Beleg dafür, dass eine Antikoagulation mit NOAKs nach TAVI das Risiko für ischämische Ereignisse erhöht und deshalb grundsätzlich zugunsten einer VKA-Antikoagulation unterbleiben sollte, ist die vorgelegte Analyse aufgrund der bekannten Limitierung ihres retrospektiven Designs gleichwohl nicht. Das ist auch den Studienautoren um Mehilli klar, die zunächst eine Bestätigung ihrer Ergebnisse in einer randomisierten Studie für notwendig halten. Sie gehen davon aus, dass laufende randomisierte Studien wie ATLANTIS und ENVISAGE-TAVI AF einige der derzeitigen Wissenslücken schließen werden.

Das ist auch dringend nötig. Denn viele Patienten, die wegen schwerer Aortenklappenstenose per TAVI eine neue Aortenklappe erhalten, haben ein vorbestehendes oder periprozedural neu aufgetretenes Vorhofflimmern. In der Frage, wie dann die orale Antikoagulation aussehen sollte, sind sich die  Leitlinien nicht ganz einig.

Leitlinien nicht auf einheitlicher Linie

Die europäischen Leitlinien räumen zwar den VKA in den ersten drei Monaten nach Implantation von Klappen-Bioprothesen Vorrang vor den NOAKs ein. Danach könne dann auch ein NOAK als Alternative zum VKA in Betracht gezogen werden. Die amerikanischen Leitlinien setzen dagegen ganz auf die Antikoagulation mit VKA, ohne auf NOAKs in diesem Zusammenhang einzugehen.

Bei Patienten mit mechanischen Herzklappen sind NOAKs im Übrigen bekanntlich kontraindiziert. Grund dafür sind  vor allem die Ergebnisse der RE-ALIGN-Studie, in der unter Dabigatran im Vergleich zu einem VKA sowohl mehr thromboembolische Ereignisse als auch mehr Blutungen aufgetreten waren.

Im Oktober 2018 ist bekannt geworden, dass die Phase-III-Studie GALILEO zum Nutzen einer antithrombotischen Nachbehandlung mit Rivaroxaban bei Patienten mit TAVI vorzeitig gestoppt wurde. Anders als in der Registerstudie der Gruppe um Mehilli war in der GALILEO-Studie speziell die TAVI-Prozedur und nicht Vorhofflimmern der Grund für die Antikoagulation.  In einer Zwischenanalyse war erkennbar geworden, dass die Behandlung mit Rivaroxaban  im Vergleich zu  einer Plättchenhemmer-basierten Behandlung mit einer Zunahme von Gesamtmortalität sowie von Thromboembolie- und Blutungsereignissen assoziiert war.

Literatur

Jochheim D, et al. Oral anticoagulant type and outcomes after transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol Intv. 2019

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