Nachrichten 10.01.2017

Antikoagulation nach TAVI: Apixaban scheint Vorteile zu bieten

Ein bestehendes Vorhofflimmern erhöht bei Patienten mit Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) das Risiko für klinische Komplikationen einschließlich Tod, belegen Daten aus einem deutschen Herzzentrum. Nach den dort gemachten Erfahrungen scheint Apixaban für die Antikoagulation bei diesen Patienten eine gute Option zu sein.

Auch in Deutschland wird sich bei Patienten mit schwerer Aortenstenose immer öfter für eine kathetergeführte Aortenklappen-Implantation anstelle eines chirurgischen Aortenklappenersatzes  entschieden. Da es sich in der Regel um relativ alte Patienten handelt, liegt bei ihnen häufig –Schätzungen zufolge in rund einem Drittel aller Fälle – Vorhofflimmern als Begleiterkrankung vor.

Welchen Einfluss hat das Bestehen dieser Arrhythmie  auf den klinischen Verlauf nach erfolgter TAVI? Dieser Frage ist ein Ärzteteam an der Klinik für Innere Medizin II des Universitätsklinikums Ulm um Professor Jochen Wöhrle nun in einer monozentrischen Studie nachgegangen. In dieser Studie  haben die Untersucher zudem  die klinischen Ergebnisse einer oralen Antikoagulation mit dem Faktor-Xa-Hemmer Apixaban oder dem Vitamin-K-Antagonisten Phenprocoumon verglichen.

44% der Patienten hatten Vorhofflimmern

Basis der Analyse bildeten die Daten von 617 Patienten, die an der  Ulmer Klinik  wegen Aortenstenose einer auf transfemoralem Weg vorgenommenen TAVI unterzogen worden waren. Von diesen Patienten wiesen 56% einen normalen Sinusrhythmus auf, während bei  44%  Vorhofflimmern bestand. Patienten mit Vorhofflimmern waren im Schnitt älter und kränker, bedingt durch häufigere Begleiterkrankungen wie Diabetes und Niereninsuffizienz. Dementsprechend war sowohl ihr Schlaganfall- als auch Blutungsrisiko höher als das von Patienten im Sinusrhythmus.

Der Vergleich beider Gruppen erfolgte zunächst am Maßstab eines „frühen Sicherheitsendpunktes“ (early safety endpoint) nach 30 Tagen. Dieser Endpunkt umfasste die Ereignisse Tod, Schlaganfall, lebensgefährliche Blutungen, akute Nierenschädigung, koronare Obstruktion, schwerwiegende vaskuläre Komplikationen und Reinterventionen wegen Klappendysfunktion.

Signifikant unterschiedliche Ereignisraten

Die  Rate dieser Ereignisse war im Zeitraum von 30 Tagen nach TAVI in der Gruppe mit Vorhofflimmern signifikant höher als in der Gruppe mit Sinusrhythmus (11,0% vs. 23,2%, p < 0,01). Dieser Unterschied ist vor allem auf eine jeweils signifikant höhere Inzidenz von akuten Nierenschädigungen (1,4% vs. 5,1%) und lebensgefährlichen Blutungen (0,9% vs. 4,4%) zurückzuführen. 

Die Sterberaten waren nach 30 Tagen nicht signifikant unterschiedlich (2,2% vs. 2,6%). Das änderte sich in der Analyse nach 12 Monaten: Zu diesem späteren Zeitpunkt war die Rate für die Gesamtmortalität in der Gruppe mit Vorhofflimmern im Vergleich signifikant höher (7,8% vs. 19,1%, p = 0,01). Demzufolge ergab auch die kombinierte Analyse aller Todesfälle und Schlaganfälle (secondary outcome measure) eine signifikante höhere Rate im Vergleich zur Gruppe mit Sinusrhythmus (9,7% vs. 20,6%, p = 0,02). Die festgestellten Unterschiede dürften aufgrund der unterschiedlichen Komorbidität in beiden Gruppen kaum überraschen. 

Klinische Vorteile zugunsten von Apixaban 

Von den 272 Patienten mit Vorhofflimmern waren 141 mit Apixaban und 121 mit Phenprocoumon behandelt worden. Der Vergleich dieser beiden Gruppen ergab mit Blick auf die Rate für den „frühen Sicherheitsendpunkt“ einen deutlichen Vorteil zugunsten der Antikoagulation mit dem NOAK Apixaban (13,5% vs. 30,5%, p < 0,01).  Dieser Vorteil verdankt sich primär einer signifikant niedrigeren Inzidenz von akuten Nierenschädigungen (2,1% vs. 8,4%, p < 0,01) und von lebensbedrohlichen Blutungen (3,5% vs. 5,3%, p < 0,01) in der Apixaban-Gruppe. 

Die Inzidenz von Schlaganfällen war zu diesem Zeitpunkt numerisch, jedoch nicht signifikant  niedriger als in der Phenprocoumon-Gruppe (2,1% vs. 5,3%). Die gilt ebenso für die Rate der in der Folgezeit bis nach 12 Monaten aufgetretenen Schlaganfälle (1,2% vs. 2,0%). 

Studie hat Limitierungen 

Dass diese Ergebnisse aus wissenschaftlicher Sicht kein schlagkräftiger Beleg für die klinische Überlegenheit von Apixaban gegenüber Phenprocoumon sind, sondern nur als „hypothesengenerierend“ anzusehen sind,  liegt angesichts der methodischen Limitierungen der Analyse auf der Hand. Zu fordern wäre nun die Überprüfung in einer randomisierten prospektiven Studie. Das sehen auch die Ulmer Studienautoren so.

Wie die optimale antithrombotische Nachbehandlung von Patienten nach TAVI aussehen sollte, mit der sich bei zugleich niedrigem Blutungsrisiko thrombotische Ereignisse effektiv verhindern lassen, ist derzeit noch unklar. Dies gilt gleichermaßen für TAVI-Patienten mit und ohne Vorhofflimmern. Derzeit wird in mehreren Studien wie GALILEO (mit Rivaroxaban) und ATLANTIS (mit Apixaban) untersucht, wie  Antikoagulanzien und Thrombozytenhemmer  bei diesen Patienten am besten – sei es allein oder in Kombination - genutzt werden sollten, um eine sichere antithrombotische Prophylaxe zu ermöglichen.

Literatur

Seeger J, Gonska B, Rodewald C, Rottbauer W, Wöhrle J:  Apixaban in Patients With Atrial Fibrillation After Transfemoral Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol Intv. 2017;10:66-74.

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