Nachrichten 22.12.2021

Wann ein ambulantes Rhythmusmonitoring nach TAVI sinnvoll sein kann

Zu Überleitungsstörungen kann es auch Tage nach der TAVI kommen. In zwei Studien wurde jetzt untersucht, wie häufig solche Vorfälle vorkommen und welche Patienten gefährdet sind. Beide Arbeitsgruppen befürworten auf Grundlage ihrer Daten ein ambulantes Rhythmusmonitoring, zumindest für bestimmte Patienten.

Bei gewissen Patienten scheint nach einer Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) ein ambulant fortgeführtes Rhythmusmonitoring angebracht zu sein. Dafür sprechen jedenfalls die Ergebnisse zweier Studien, die das Vorkommen verzögert auftretender Rhythmusstörungen nach TAVI-Prozeduren untersucht haben.

Überleitungsstörungen nach TAVI weiterhin ein Problem

Ein bekanntes Manko der TAVI sind Überleitungsstörungen, die eine Schrittmacherimplantation erfordern. Vielfach untersucht sind periprozedural auftretende Arrhythmien. Doch auch Tage nach der Prozedur kann es zu AV-Blockierungen, Linksschenkelblock und totalem AV-Block kommen. Über solche verzögert auftretenden Überleitungsstörungen und deren klinischen Impact weiß man bisher nur wenig. Ein standardisiertes Vorgehen zur Vorhersage und Detektion solcher Störungen gibt es bisher nicht.

Ambulantes Rhythmusmonitoring mit tragbaren Devices

Zwei kardiologische Arbeitsgruppen haben sich nun vorgenommen, die Wissenslücken in diesem Bereich zu schmälern. In der ersten Untersuchung wurden die Daten von zwei prospektiven Kohorten zweier Zentren gepoolt. Dadurch kamen 459 TAVI-Patienten zusammen, die nach dem Eingriff über zwei Wochen lang mithilfe eines ambulanten Rythmusmonitoring nachverfolgt wurden. Eingesetzt wurde hierfür entweder das tragbare EKG-Device CardioSTAT oder das EKG-Pflaster ZIO AT.

Bei 21 Patienten (4,6%) ließ sich dadurch ein hochgradiger oder vollständiger AV-Block detektieren; bei 81% von ihnen wurde infolgedessen ein Schrittmacher implantiert. Im Median traten die Störungen fünf Tage (4–6) nach der TAVI auf.

Um herauszufinden, welche Patienten besonders gefährdet sind, teilten die Autoren um Dr. Guillem Muntané-Carol, Laval Universität in Quebec, die TAVI-Patienten in drei Gruppen ein, orientiert haben sie sich dabei an einem kürzlich publizierten Expertenkonsensus zu Überleitungsstörungen nach TAVI:

  1. Patienten ohne anfänglich nachweisbaren Rechtsschenkelblock (RBBB), bei denen sich keine EKG-Veränderungen feststellen lassen,
  2. Patienten mit bereits zu Beginn nachweisbarem RBBB, aber ohne EKG-Veränderungen,
  3. Patienten, bei denen es während der Prozedur zu Überleitungsstörungen wie Linksschenkelblock (LBBB), AV-Block ersten Grades, vergrößertem QRS (120 ms) ohne LBBB oder signifkanten EKG-Veränderungen (verlängertes PR-Intervall und/oder QRS-Dauer von ≥ 120 ms) gekommen ist.

Überleitungsstörungen vor allem in Gruppe 2 und 3

Dabei stellten die US-Kardiologen fest, dass Patienten aus der 1. Gruppe selten verzögerte Überleitungsstörungen entwickelten (7 von 315; 2,2%). In Gruppe 2 und 3 hingegen waren solche Vorfälle deutlich häufiger als in der Gruppe 1: mit Raten von entsprechend 13,2% und 8,5% (p˂0,001 bzw. p=0,007). Todesfälle gab es während der 30-tägigen Studienzeit keine.

„Während hochgradige AV-Blockierungen oder vollständige Blockierungen bei Patienten ohne EKG-Veränderungen Post-TAVI selten sind, determinieren ein Rechtsschenkelblock zu Beginn und neu auftretende Überleitungsstörungen ein erhöhtes Risiko“, folgern die Autoren aus diesen Befunden. Unter den neu aufgetretenen Überleitungsstörungen stellte ein AV-Block ersten Grades (besonders in Anwesenheit anderer EKG-Veränderungen) das höchste Risiko für verzögert auftretende hochgradige AV-Blockierungen oder vollständige Blockierungen dar.

Differenziertes Management empfohlen

Angesichts dieser Daten halten die US-Kardiologen ein auf die jeweiligen Patienten angepasstes Post-TAVI-Management für angebracht, so wie es auch in dem Konsensuspapier gefordert werde. Dabei differenzieren sich nach den ob definierten Gruppen:

  • Für Gruppe 1 (besonders in Abwesenheit zu Beginn auftretender Überleitungsstörungen im EKG) könnte ein kurzer Krankenhausaufenthalt ohne ein sich anschließendes ambulantes Rhythmusmonitoring ausreichend sein. 
  • Für Gruppe 2 und 3 (also Patienten mit anfänglichem RBBB und/oder neu einsetzender Überleitungsstörungen) könnte ein ambulantes Rhythmusmonitoring inklusiver der Möglichkeit eines verlängerten Klinikaufenthaltes empfehlenswert sein.

Zweite Studie mit Loop-Rekordern

Eine zweite Arbeitsgruppe um Dr. Christian Reiter kommt auf Basis ihrer Befunde zu einem ähnlichen Schluss. Die Kardiologen von der Johannes Kepler Universität in Linz haben in ihrer Studie Loop-Rekorder zur kontinuierlichen Rhythmusüberwachung eingesetzt. Bei 59 Patienten, die in ihrer Klinik eine TAVI erhalten haben, wurde nach dem Eingriff ein solches Device implantiert, um über 12 Monate hinweg den Rhythmus zu kontrollieren. Vorrausetzung für die Studienteilnahme war, dass die Patienten innerhalb von 48 Stunden nach dem Eingriff keinen kompletten AV-Block in der simultan durchgeführten elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) entwickelt haben.

Während der einjährigen Studienzeit wurde bei 7 der 59 Patienten (11,9%) eine Überleitungsstörung diagnostiziert, in allen Fällen ein paroxysmaler vollständiger AV-Block, wobei alle Vorfälle zwischen dem 2. Tag und dem 3. Monat eingetreten waren. Über zwei Drittel der Störungen (71,4%) passierten innerhalb der ersten neun Tage nach der TAVI-Prozedur. Alle Patienten bekamen infolgedessen einen Schrittmacher implantiert.

EKG-Veränderungen waren starke Prädiktoren

Als stärkste Prädiktoren für die Entwicklung solcher Überleitungsstörungen stellten sich eine innerhalb von zwei Tagen nach der TAVI entstehende Verlängerung des PQ-Intervalls heraus (Odds Ratio, OR: 1,04; 95%-KI: 1,01–1,09; p=0,032) sowie ein während der Prozedur in der EPU nachweisbarer Anstieg des HV-Intervalls (OR: 1,07; 95%-KI: 1,02–1,14; p=0,015). Ein RBBB oder LBBB waren nur bei vier Personen vor der TAVI feststellbar, sodass für diese Parameter mangels statistischer Power keine Aussagen getroffen werden konnten.

Wichtig für die Interpretation der Ergebnisse ist der Umstand, dass in der Studie von Reiter et al. ausschließlich selbstexpandierende TAVI-Klappen verwendet wurden – denen traditionell ein höheres Risiko für die Entwicklung von Überleitungsstörungen nachgesagt wird – wohingegen in der Studie von Muntané-Carol und Kollegen sowohl selbstexpandierende als auch ballonexpandierende Klappen zum Einsatz kamen. Die kanadischen Kardiologen konnten allerdings keinen signifikanten Unterschied im Aufkommen von Bradyarrhythmien in Abhängigkeit des Klappentyps feststellen.

Rhythmusmonitoring für bis zu zwei Wochen

Am Ende kommen beide Arbeitsgruppen zu einem ähnlichen Resümee: Ein ambulantes Rhythmusmonitoring nach TAVI-Eingriffen sollte in Betracht gezogen werden, in Abhängigkeit des individuellen Risikos. Doch welche Devices sind geeignet und wie lange sollte das Monitoring andauern? Reiter und Kollegen präferieren für die Routineanwendung tragbare EKG-Monitore, obwohl in ihrer Studie Loop-Recorder zum Einsatz kamen. Die Geräte sollten möglichst eine telemetrische Anbindung haben, präzisieren sie. Das sehen Muntané-Carol und sein Team genauso.

Auch was die Dauer des Monitorings betrifft, gehen die Ansichten in dieselbe Richtung. Laut Reiter et al. sollte ein „Monitoring bis zu 14 Tage“ in Betracht gezogen werden. Muntané-Carol und Kollegen zufolge ist „ein spezieller Fokus auf die erste Woche nach Entlassung“ zu legen.

Ebenfalls einig sind sich beide Gruppen, dass es weitere Studien braucht, um den Nutzen solcher Monitoring-Strategien zu evaluieren.

Literatur

Muntané-Carol G et al. Ambulatory Electrocardiographic Monitoring Following Minimalist Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol Intv. 2021.14,(24):2711–22

Reiter C et al. Delayed Total Atrioventricular Block After Transcatheter Aortic Valve Replacement Assessed by Implantable Loop Recorders. J Am Coll Cardiol Intv. 2021,14,(24):2723–32

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