Nachrichten 24.03.2022

Kann man TAVI-Patienten schon am selben Tag entlassen?

Während der Corona-Pandemie wurden TAVI-Patienten zum Teil bereits am selben Tag des Eingriffes entlassen. Doch wie sicher ist das? Zwei Studien lassen jetzt den Schluss zu: Eine derart frühe Entlassung ist unter bestimmten Voraussetzungen tatsächlich möglich.

Bestimmte TAVI-Patienten können offenbar bedenkenlos bereits am selben Tag des Eingriffes entlassen werden. Zwei im JACC publizierte Untersuchungen konnten die Sicherheit eines solchen Entlassmanagement demonstrieren. Beide Autorenteams kommen letztlich zum selben Schluss: Die Entlassung von ausgewählten TAVI-Patienten am selben Tag sei machbar und sicher.

Seit der Pandemie werden manche Patienten noch früher entlassen

In der einen Untersuchung, die auch beim diesjährigen ACC-Kongress vorgestellt wird, haben Kardiologen um Dr. Amar Krishnaswamy von der Cleveland Clinic in Ohio retrospektiv Follow-up-Daten von an ihrer Klinik durchgeführten TAVI-Prozeduren (2019–2020) ausgewertet. Dabei berücksichtigen sie nur solche Patienten, die nach einem minimalistischen TAVI-Verfahren, also so wenig invasiv wie möglich, behandelt wurden. Vor 2020 wurden auf diese Weise behandelte Niedrigrisikopatienten in vielen Fällen bereits am nächsten Tag entlassen. Mit Ausbruch der Corona-Pandemie und der damit einhergehenden Ressourcenknappheit hat die Klinik ein spezielles Entlassmanagement eingeführt, um bestimmte Patienten bereits am selben Tag der Prozedur entlassen zu können.

Bestimmte Kriterien mussten erfüllt sein

Folgende Kriterien mussten für eine solche frühe Entlassung erfüllt sein:

  • transfemorale TAVI unter leichter Sedierung (keine Vollnarkose), 
  • 6-stündige Bettruhe nach dem Eingriff inkl. eines Rhythmusmonitoring,
  • keine schwerwiegenden Komplikationen oder andere Faktoren, die eine weitere Beobachtung erfordern,
  • stabile Hämodynamik und stabiler Rhythmus im EKG,
  • Strukturen, die eine komfortable postprozedurale ambulante Versorgung ermöglichen,
  • gutes soziales Umfeld zur Unterstützung.

Auf 114 Patienten trafen diese Aspekte zu, sodass sie am selben Tag der TAVI entlassen wurden (22,1% aller TAVI-Patienten im Jahr 2020). Negative Auswirkungen auf die weitere Prognose hatte die frühe Entlassung für sie nicht: Zu Komplikationen im Krankenhaus und erneuten Klinikeinweisungen in den kommenden 30 Tagen kam es bei ihnen vergleichbar oft wie bei Patienten, die am nächsten Tag entlassen wurden – das traf auf insgesamt 481 Patienten im Jahr 2019 zu (kardiovaskuläre Hospitalisierungen: 3,5% vs. 6,2%; p=0,37; nicht kardiovaskuläre: 2,6 vs. 4,0%; p=0,78). Keiner der früher entlassenen Patienten war in dieser Zeit verstorben. Nur ein Patient (0,9%) benötigte im weiteren Verlauf einen Schrittmacher, und zwar 25 Tage nach dem Eingriff.

Zu beachten gilt es aber, dass die am selben Tag entlassenen TAVI-Patienten im Schnitt jünger waren und ein niedrigeres Operations-Risiko (STS-PROM: 3,7) aufwiesen als jene, die erst am folgenden Tag die Klinik verlassen hatten. Doch auch nach einem Propensity-Score Matching, durch das eine Vergleichbarkeit gewährleistet werden soll, gab es keinen Unterschied zwischen beiden Gruppen.

Auch in zweiter Studie waren Komplikationsraten niedrig

In der zweiten Untersuchung, der PROTECT-TAVR-Studie, wurden insgesamt 124 TAVI-Patienten, die am selben Tag die Klinik verlassen hatten, prospektiv nachverfolgt. Auch in dieser Studie war die COVID-Pandemie der Auslöser für die Implementierung des frühen Entlassmanagement. Die Patienten stammten aus sieben verschiedenen Kliniken in den USA, Kanada und Großbritannien.

Wie die Autorinnen und Autoren um Dr. Madeleine Barker berichten, wurde die Sicherheit der Patienten durch die frühe Entlassung nicht gefährdet. So kam es nur bei sechs Patienten, also bei 5,7%, im kommenden Monat zu einem Ereignis des kombinierten Endpunktes (kardiovaskulärer Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt, erneute Klinikeinweisung, vaskuläre Komplikation oder neue Schrittmacher-Implantation). Bei keinem Patienten musste im weiteren Verlauf ein Schrittmacher implantiert werden. Angesichts dieser Ergebnisse könnten sich die Studienautoren vorstellen, dass ein solches Entlassmanagement auch nach Ende der COVID-19-Pandemie eine Rolle spielen könnte – bei sorgfältig ausgewählten Patienten.

Nur bei bestimmten Patienten geeignet

Letzterer Zusatz ist wichtig, denn auch in der PROTECT-TAVR-Studie wurde eine frühe Entlassung nur unter bestimmten Bedingungen ermöglicht. Die erforderlichen Voraussetzungen ähneln im Großen und Ganzen denen der Cleveland Clinic (transfemoraler Zugang, keine bestehenden Überleitungsstörungen, adäquates soziales Umfeld usw.). Letztlich wurden deshalb nur 5,9% aller Patienten, die zwischen März 2020 und August 2021 in den sieben Kliniken eine elektive TAVI erhielten (insgesamt gab es 2.100 solcher Prozeduren), am selben Tag entlassen.

Es ist somit auch nicht verwunderlich, dass die Charakteristika von Patienten, die derart früh entlassen wurden, in beiden Studien sehr ähnlich sind. Auch in PROTECT-TAVR wiesen die Patienten ein niedriges Operations-Risiko (STS PROM: 2,4) auf. In beiden Studien wurden fast ausschließlich ballonexpandierbare TAVI-Klappen, denen ein niedrigeres Risiko für späte Überleitungsstörungen nachgesagt wird als selbstexpandierbaren Klappen, eingesetzt (bei 91,2% bzw. 96,8%). In keiner der beiden Untersuchungen hatten Patienten, die am selben Tag entlassen wurden, eine Vollnarkose bekommen.

Sorge vor späten Überleitungsstörungen

Die Sorge vor spät auftretenden Überleitungsstörungen hat sich erfreulicherweise in beiden Studien als unbegründet herausgestellt. Solche Vorfälle waren selten, wobei  – wie bereits beschrieben – nur Patienten mit einem geringen Risiko überhaupt für eine frühe Entlassung infrage kamen. 

Ein ambulant fortgeführtes Rhythmusmonitoring stellt, wie die Autoren beider Studien anbringen, eine Möglichkeit dar, die dahingehende Sicherheit zu erhöhen. So wurde manchen Patienten in der Studie von Krishnaswamy et al. ein EKG-Pflaster zur weiteren Rhythmusüberwachung ausgehändigt (in der Regel bei Hinweisen für eine relevante Überleitungsstörung wie Linksschenkelblock). Routinemäßig sei das aber bisher noch nicht implementiert, bemerken sie. Barker und Kolleginnen stellen sich angesichts der geringen Rate an Überleitungsstörungen in ihrer Studie allerdings die Frage, inwieweit eine solche ausgedehnte Rhythmusüberwachung im Kontext einer frühen Krankenhausentlassung Sinn macht. Womöglich sei diese nur bei Vorhandensein von Risikofaktoren erforderlich, fügen sie hinzu. Unterstützt wird ihre These durch zwei kürzlich veröffentlichte Studien.

Literatur

Krishnaswamy A, et al. Feasibility and safety of same-day discharge following transfemoral transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol Intv. 2022;15:575-89.

Barker M et al. Same-day discharge post-transcatheter aortic valve replacement during the COVID-19 pandemic: the multicenter PROTECT TAVR study. J Am Coll Cardiol Intv. 2022;15:590-98.

Isogai T: FEASIBILITY AND SAFETY OF SAME-DAY DISCHARGE FOLLOWING TRANSFEMORAL TRANSCATHETER AORTIC VALVE REPLACEMENT; American College of Cardiology 2022 Scientific Session. Abstract 1109-13, präsentiert am 4. April 2022 in Washington

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