Nachrichten 03.11.2020

Antikoagulation nach TAVI: NOAKs first bei Vorhofflimmern?

Patienten mit Vorhofflimmern sollten nach einer Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) als Antikoagulans besser ein NOAK statt einen Vitamin-K-Antagonisten erhalten, legen Ergebnisse einer neuen Registerstudie nahe.

Rund ein Drittel aller Patienten, die wegen schwerer Aortenklappenstenose einer TAVI unterzogen werden, benötigen wegen vorbestehendem Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation. Ob bei diesen Patienten ein Nicht-Vitamin-abhängiges orales Antikoagulans (NOAK) oder ein Vitamin-K-Antagonisten (VKA) die bessere Wahl ist, ist mangels randomisierter Vergleichsstudien derzeit unklar.

Die europäischen Leitlinien bei Herzklappenerkrankungen (2017) empfehlen nach TAVI bei bestehender Indikation für eine Langzeitantikoagulation vorrangig VKA, allerdings könne nach Ablauf von drei Monaten eventuell auch ein NOAK als Alternative zu VKA in Betracht gezogen werden.

Bevor Ergebnisse laufender randomisierter Studien vorliegen, ist man bezüglich Informationen zur Antikoagulation bei TAVI-Patienten mit Vorhofflimmern vor allem auf Registeranalysen angewiesen. Eine solche Analyse hat jetzt eine japanische Untersuchergruppe um Dr. Yusuke Watanabe von der kardiologischen Abteilung an der Teikyo University School of Medicine in Tokio vorgelegt.

Favorisierung von VKA in Leitlinien infrage gestellt

Ihre Ergebnisse sind insofern provokant, als sie die in den Leitlinienempfehlungen anklingende Favorisierung von VKA zur Antikoagulation nach TAVI infrage stellen. Denn der japanischen Registeranalyse zufolge war die Antikoagulation mit NOAKs im Vergleich zu VKA mit einer deutlich niedrigeren Mortalität assoziiert.

Der beobachtete Unterschied zugunsten der Antikoagulation mit NOAK war dabei überraschend groß. Schon das sollte jedoch angesichts der Limitierungen von nicht-randomisierten Beobachtungsstudien Grund genug sein, die neuen Ergebnisse mit großer Vorsicht zu interpretieren.

Daten aus dem OCEAN-TAVI-Register

Grundlage der neuen Analyse bilden Daten aus dem japanischen OCEAN-TAVI-Registern, an dem insgesamt 2.588 Patienten beteiligt sind, die zwischen Oktober 2013 und Mai 2017 nach einer erfolgreichen TAVI-Prozedur aus den Klinik entlassen werden konnten. Darunter waren 403 Patienten (15,6%, mittleres Alter 84,4 Jahre; 33,3% Männer), die wegen bestehendem Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation mit einem NOAK (56,3%) oder einem VKA (43,7%) erhalten hatten. Der CHA2DS2-VASc -Score betrug im Mittel 5,1.

Die Forscher verglichen die Langzeitmortalität (mediane Follow-up-Dauer: 568 Tage) in den nach NOAK- oder VKA-Behandlung stratifizierten Gruppen. Beide Gruppen unterschieden sich zu Beginn in mancherlei Hinsicht.

So hatten mit NOAKs behandelte Patienten eine niedrigeres Blutungsrisiko (mittlerer HAS-BLED-Score: 2,6 vs. 2,9) und einen niedrigeren STS-Score als Maß für das Operationsrisiko (7,7 vs. 9,5), zudem war der Anteil an Patienten mit ausgeprägter Herzinsuffizienz-Symptomatik (NYHA-Stadien III/IV) geringer als in der der VKA-Gruppe (51,5% vs. 63,6%), ebenso der Anteil an Patienten mit einem Schlaganfall (10,6% vs. 19,3%) oder einer Koronarerkrankung (26,0% vs. 35,2%) in der Vorgeschichte. Patienten der NOAK-Gruppe waren zudem häufiger einer transfemoralen TAVI (90,7% vs. 76,7%) unterzogen und seltener additiv mit Thrombozytenhemmern behandelt worden.

Aufgrund des nicht-randomisierten Studiendesigns und der deshalb notwendigen Adjustierung für mögliche Störfaktoren kamen spezielle statistische Verfahren zur Anwendung, und zwar ein multivariates Cox-Regressionsmodell und die sogenannte „inverse probability of treatment weighting“(IPTW)-Schätzung auf Basis des Propensity Scores.

Mortalitätsrate in der NOAK-Gruppe nur etwa halb so hoch

Beide Analysen ergaben, dass die Mortalität in der NOAK-Gruppe jeweils signifikant niedriger war als in der VKA-Gruppe, und zwar relativ um rund 60% in der Regressionsanalyse (10,3% vs. 23,3%; Cox-adjustierte Hazard Ratio: 0,39; 95% Konfidenzintervall: 0,20 – 0,75, p = 0,005) und um knapp 50% in der IPTW-Analyse (10,2% vs. 20,6%; IPTW-adjustierte HR: 0,53; 95% KI: 0,25 – 0,96, p = 0,036).

Die Raten für Blutungskomplikationen sowie für ischämische Ereignisse einschließlich Schlaganfall waren in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich.

Bezüglich der Kombination von Antikoagulation und plättchenhemmenden Therapieregimen (keine Plättchenhemmung, nur ein Plättchenhemmer oder duale Plättchenhemmung) zum Zeitpunkt der Klinikentlassung bestanden signifikante Unterschiede zwischen NOAK- und VKA-Gruppe. Je nach Art der Kombination gab es auch deutliche Unterschiede bei den Mortalitätsraten. Zur Verifizierung der diesbezüglichen Ergebnisse bedürfe es jedoch weiterer Studien, so die Autoren der OCEAN-TAVI-Studie. 

Braucht es überhaupt die Plättchenhemmung?

Ergebnisse der jüngst beim „virtuellen” Kongress des American College of Cardiology (ACC.20/WCC virtual) vorgestellten POPular-TAVI-Studie legen in diesem Zusammenhang nahe, dass es bei Patienten mit Vorhofflimmern nach einer TAVI von Vorteil sein könnte, als antithrombotische Therapie nur ein Antikoagulans zu geben und auf die zusätzliche Gabe eines Thrombozytenhemmers zu verzichten. In dieser Studie ging eine alleinige orale Antikoagulation im Vergleich zu einer Kombination aus Antikoagulans plus Clopidogrel mit einer deutlichen Abnahme von Blutungen einher, ohne dass der Verzicht auf Clopidogrel eine Zunahme von thrombotischen Komplikationen zur Folge hatte.

Warten auf Ergebnisse noch laufender randomisierter Studien

Einen weniger guten Eindruck hat die orale Antikoagulation mit einem NOAK nach TAVI dagegen in der GALILEO-Studie hinterlassen. In dieser Studie war unter einer nach TAVI initiierten Therapie mit Rivaroxaban eine Zunahme von Gesamtmortalität und Thromboembolie- und Blutungsereignissen beobachtet worden.

Zu bedenken ist, dass an GALILEO – anders als an OCEAN-TAVI – ausschließlich Patienten ohne Indikation für eine orale Langzeitantikoagulation beteiligt waren. Auch sind die Gründe für die höhere Mortalität in der Rivaroxaban-Gruppe, die vor allem einer Zunahme von nicht kardiovaskulär bedingten Todesfällen geschuldet war, noch unklar.

Einig sind sich die Experten darin, dass es zur Klärung der Frage nach der optimalen antithrombotischen Therapie nach TAVI weiterer randomisierter kontrollierter Studien bedarf. Laufende Studie wie ATLANTIS (Apixaban versus VKA oder Plättchenhemmung) oder ENVISAGE-TAVI AF (Edoxaban versus VKA bei TAVI-Patienten mit Vorhofflimmern) könnten zu dieser Klärung beitragen. In der WATCH-TAVR-Studie wird zudem der mögliche Nutzen eines katheterbasierten Verschlusses des linken Vorhofohrs nach TAVI im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie untersucht.

Literatur

Hideyuki Kawashima et al. Direct Oral Anticoagulants Versus Vitamin K Antagonists in Patients With Atrial Fibrillation After TAVR. J Am Coll Cardiol Intv 2020. Online 28. Oktober. DOI: 10.1016/j.jcin.2020.09.013

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