Nachrichten 23.07.2021

Vorhofflimmern & TAVI – NOAKs doch bessere Wahl?

Einige Leitlinien favorisieren für Patienten nach einer TAVI eine Behandlung mit VKA, wenn eine Indikation zur Antikoagulation besteht. Registerdaten stellen diese Empfehlungen nun infrage.

Die Mortalität war geringer und Blutungskomplikationen seltener, wenn Patienten mit einer Indikation zur Antikoagulation nach einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) statt einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ein NOAK eingenommen hatten. So das Ergebnis französischer Registerdaten mit insgesamt 24.581 Patienten.

„Die aktuelle Studie unterstützt den vorrangigen Einsatz von NOAKs statt VKAs bei Patienten, die nach einer TAVI eine orale Antikoagulation benötigen“, schließen die Studienautoren um Prof. Roman Didier aus ihren Daten.

Widersprüchliche Empfehlungen

Damit widersprechen die französischen Kardiologen den aktuellen Empfehlungen der Klappen-Leitlinien der ESC (2017) und der ACC/AHA (2020). Darin wird sich nämlich weiterhin bei TAVI-Patienten mit Vorhofflimmern bevorzugt für eine VKA-Therapie ausgesprochen. Die aktuelle Vorhofflimmern-Leitlinie hingegen empfiehlt bei Patienten, für die eine orale Antikoagulation empfohlen wird, bevorzugt NOAKs einzusetzen; ausgenommen Patienten mit mechanischen Herzklappen oder solche mit moderater bis schwerer Mitralstenose (Klasse I A). Ein Konsensuspapier der ESC von 2021 gibt keinerlei Präferenz vor, VKA oder NOAK sind einsetzbar, heißt es darin.

Inkonsistente Datenlage

Warum es derart divergente Empfehlungen gibt, hat einen Grund: Die Datenlage ist inkonsistent, mal zeigen sich Vorteile für die NOAK-Therapie, dann wieder nicht. In der erst im Mai diesen Jahres beim ACC-Kongress vorgestellten randomisierten ATLANTIS-Studie hat eine Behandlung mit Apixaban beispielsweise bei TAVI-Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation keine Vorteile gegenüber der Standardversorgung gebracht, das galt auch für die Subgruppe, in der VKA die Standardversorgung darstellten. Und es gibt sogar eine nicht randomisierte Studie, in welcher der Einsatz von NOAKs im Vergleich zu VKA mit einem erhöhten ischämischen Risiko assoziiert war, und zwar bei TAVI-Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation.  

Neue Registerdaten sprechen für NOAKs

Die aktuelle Studie liefert nun ein weiteres Argument für die NOAK-Behandlung. Die Daten stammen aus den beiden großen nationalen Registern FRANCE-2 und France-TAVI, die mit administrativen Versichertendaten zusammengebracht wurden. Von den 24.581 TAVI-Patienten hatten 8.962 Personen eine orale Antikoagulation erhalten (knapp 70% hatten Vorhofflimmern), bei fast jedem vierten (24,3%) bestand diese aus einem NOAK, die anderen hatten einen VKA eingenommen.

Nach einem Propensity-Score-Matching zeigte sich, dass die Sterblichkeit unter den mit NOAK behandelten Patienten drei Jahre nach der TAVI deutlich geringer war als bei den mit VKA behandelten Patienten (31,2% vs. 35,6%). Eine VKA-Therapie war demnach mit einem um 37% erhöhten Sterberisiko assoziiert im Vergleich zu einer Behandlung mit einem NOAK (Hazard Ratio, HR: 1,37; p˂ 0,005).

Die Studienautoren vermuten, dass vor allem das unter der NOAK-Behandlung zu beobachtende geringere Blutungsrisiko zu der niedrigeren Sterblichkeit beigetragen hat. So kamen schwere Blutungskomplikationen, einschließlich hämorrhagischer Schlaganfälle, bei den NOAK behandelten Patienten deutlich seltener vor (8,4% vs. 12,3%), oder anders ausgedrückt: Das Blutungsrisiko war unter VKA deutlich höher (HR: 1,64; p˂ 0,005). Die Raten für ischämische Schlaganfälle und akutes Koronarsyndrom unterschieden sich dagegen nicht signifikant zwischen beiden Gruppen.

Im Rahmen des Propensity-Score-Matching wurden auf Basis unterschiedlichster Variablen (Geschlecht, Alter, Vorerkrankungen, Medikation usw.) möglichst vergleichbare Paare aus Teilnehmern beider Gruppen gebildet.  

NOAKs nur, wenn orale Antikoagulation indiziert ist

Wenn eine orale Indikation indiziert sei, seien NOAKs mit einem verbesserten Überleben und einer niedrigeren Blutungsrate im Vergleich zu VKA assoziiert, fassen die Studienautoren zusammen. Dabei liegt die Betonung auf „wenn“. Denn für TAVI-Patienten, die keine orale Antikoagulation benötigen, gibt es derzeit keine Evidenz für den Einsatz von NOAKs, worauf die Autoren ebenfalls hinweisen. Die Zurückhaltung ist durch die Ergebnisse der GALILEO-Studie begründet. In dieser Studie, in der TAVI-Patienten ohne Langzeitindikation zur oralen Antikoagulation eingeschlossen worden sind, ging eine Behandlung mit Rivaroxaban nämlich mit einer höheren Sterblichkeit und häufigeren Blutungsraten und ischämischen Komplikationen einher.

Literatur

Didier R et al. TAVR Patients Requiring Anticoagulation: Direct Oral Anticoagulant or Vitamin K Antagonist?. J Am Coll Cardiol Intv. 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jcin.2021.05.025

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