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01.04.2017 | TAVI | Nachrichten

Vergleich zweier Devices

Fortschritte bei TAVI-Verschlusssystemen

Autor:
Prof. Dr. Julinda Mehilli

Postinterventionelle Gefäß- und Blutungskomplikationen nach transfemoralen Aortenklappenersatz (TAVI) hängen auch vom verwendeten arteriellen Verschlusssystem ab.

Innerhalb der letzten Jahre zeigte sich ein rapider Anstieg der Transkatheter-Aortenklappen-Implantationen (TAVI) in Deutschland. So stieg die Zahl der Prozeduren von 144 im Jahr 2007 auf 9.147 im Jahr 2013 [1]. Neben der Reduktion der Rate an para-valvulären Protheseninsuffizienzen durch technische Verbesserungen des Prothesendesigns konnte zudem durch eine zusätzliche Minimierung des Katheterprofils ein Anstieg der Prozeduren über den transfemoralen Zugangsweg verzeichnet werden. Diese technischen Neuerungen sowie die zunehmende Erfahrung der Operateure führten auch zu einer Senkung der Rate schwerer Gefäß- und Blutungskomplikationen [2].

Trotz dieser technischen Weiterentwicklungen beträgt die Rate Zugangsweg-assoziierter Gefäßkomplikationen weiterhin 4 bis 30 % und ist meist verbunden mit prolongierter Hospitalisierung, gefäßchirurgischer Intervention, Bluttransfusionen und Mortalität. Daher ist die Optimierung und Einführung von Behandlungsstrategien zur schnellen und effektiven Hämostase im Bereich der Punktionsstelle nach TAVI von klinischer Relevanz. Im Gegensatz zum offenen chirurgischen Gefäßverschluss erlauben Naht-vermittelte Verschlusssysteme einen minimalinvasiven kompletten perkutanen Zugang ohne direkte Visualisierung der punktierten Arterie im Rahmen leichter Sedierung und Lokalanästhesie.

Zum jetzigen Zeitpunkt befinden sich zwei dieser Verschlusssysteme in der klinischen Anwendung, die einen Gefäßverschluss nach Punktion von bis zu 21-French-Kathetern erlauben: das ProGlide®- und das Prostar®-System (jeweils Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA). Beide Systeme platzieren perkutan, vor Beginn der eigentlichen arteriellen Punktion, absorbierbare Nähte in der Arterienwand und ermöglichen nach Beendigung der TAVI einen zügigen Nahtverschluss der Punktionsstelle.

Im Gegensatz zum Prostar-System, das sich hierbei der einmaligen Einlage von vier Nadeln bedient, werden bei der Verwendung von ProGlide nacheinander zwei Systeme mit jeweils zwei Nadeln verwendet. Die Verwendung zweier Systeme mittels ProGlide ermöglicht dem Operateur dabei eine individuellere Platzierung der Nähte in der Gefäßwand, wodurch sich fragile Gefäßwandplaques besser vermeiden lassen.

Verschlusssyteme im Vergleich

Im Zeitraum zwischen 2008 und 2013 wurden in unserer Klinik (Universitätsklinikum München) und dem Herzzentrum Bad Segeberg 1.022 Patienten mittels perkutanem Verschlusssystem nach transfemoraler TAVI versorgt (506 mit ProGlide und 516 mit Prostar). Primärer Endpunkt war die Inzidenz von schweren Valve Academic Research Consortium (VARC)-2-Gefäßkomplikationen. Zudem wurden die Raten der Blutungskomplikationen sowie die 1-Jahres-Mortalitäten verglichen. Die Ergebnisse der Studie konnten zeigen, dass Patienten, die mittels ProGlide behandelt wurden, signifikant seltener schwere Gefäßkomplikationen erlitten, als mit Prostar behandelte. Ein weiterer Vorteil des ProGlide-Systems spiegelte sich in der deutlich niedrigeren Versagensrate des jeweiligen Verschlusssystems wider (0,8 vs. 2,3 %; p = 0,04). Zudem zeigten sich niedrigere Raten sowohl schwerer als auch jeglicher Bleeding Academic Research Consortium (BARC)-Blutungskomplikationen in der ProGlide- vs. der Prostar-Gruppe (36,8 bzw. 53,9 %; p < 0,001).

Schließlich war die Gesamtmortalität nach einem Jahr bei den ProGlide-Patienten signifikant niedriger als bei Prostar-Patienten (14,8 vs. 19,5 %; p = 0,04). Als unabhängiger Prädiktor der 1-Jahres-Mortalität wurde allerdings das Auftreten einer relevanten Gefäßkomplikation und nicht die Verwendung des ProGlide-Systems identifiziert [3].

Fazit

Es konnte gezeigt werden, dass die Anwendung der Naht-vermittelten Verschlusssysteme ein wichtiger Fortschritt hin zur minimalinvasiven Implantationstechnik ist, weil damit die transfemorale TAVI in einer vollständig perkutanen Prozedur unter leichter Sedierung und Lokalanästhesie durchgeführt werden kann.

Optimierungen der Verschlusssysteme sind von wesentlicher Bedeutung für das klinische Outcome nach transfemoraler TAVI, um das Risiko des Versagens des Verschlusssystems sowie das Auftreten von Gefäß- und Blutungskomplikationen zu reduzieren, die Prädiktoren der Langzeit-Mortalität sind. Mit dem Gebrauch von ProGlide ist die Inzidenz dieser Komplikationen signifikant seltener als nach Anwendung von Prostar, sodass durch Verwendung des ProGlide-Systems die Sicherheit des perkutanen transfemoralen Aortenklappenersatzes erhöht werden kann.

Literatur

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