Nachrichten 29.05.2017

Nach TAVI: ASS allein besser als duale Plättchenhemmung

Nach einem katheterbasierten Aortenklappenersatz geht die alleinige Gabe von ASS mit einem deutlich geringeren Risiko für Komplikationen einher als ASS plus Clopidogrel. Diese Ergebnisse der ARTE-Studie stellen die aktuellen Leitlinien-Empfehlungen infrage, ändern werden sie diese aber wohl nicht.  

Es ist unstrittig, dass eine antithrombotische Behandlung das Risiko für ischämische Komplikationen nach einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) verringern kann. Unklar ist allerdings, aus welchen Substanzen sich das Regime idealerweise zusammensetzen sollte.  

In den aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften wird angeraten, nach einer TAVI für die ersten ein bis sechs Monate Clopidogrel zusätzlich zur lebenslangen Gabe von ASS zu verabreichen. Diese Empfehlungen basieren allerdings nur auf empirischen Daten. Bisher konnte noch in keiner Studie nachgewiesen werden, dass eine duale Antiplättchenhemmung (DAPT) gegenüber einer alleinigen ASS-Gabe Vorteile bringt. 

Deutlich mehr Blutungen mit DAPT

Und auch eine aktuelle, auf dem EuroPCR-Kongress präsentierte Studie namens ARTE blieb diesen Beweis schuldig. Im Gegenteil, die Ergebnisse dieser randomisierten kontrollierten Studie mit 222 TAVI-Patienten spricht eher dafür, Clopidogrel aus dem Regime ganz wegzulassen. Denn die Kombinationstherapie hat hier mehr geschadet als genützt.

So stieg das Risiko für schwere oder lebensbedrohliche Blutungen unter einer dreimonatigen Behandlung mit ASS plus Clopidogrel (Startdosis 300 mg/Tag, in der Folge 75 mg/Tag) um das Dreifache an im Vergleich zu einer alleinigen ASS-Gabe (10,8% vs. 3,6%; p=0,038).

Auf der anderen Seite blieb der zu erwartende Vorteil der DAPT aus: Kardiovaskuläre Ereignisse ließen sich dadurch nicht effektiver verhindern als mit ASS allein. In der Gruppe mit DAPT erlitten die Patienten numerisch sogar mehr Schlaganfälle (nämlich drei) als in der Gruppe mit alleiniger ASS-Therapie, in der nur ein Schlaganfall aufgetreten war (2,7% vs. 0,9%, p=0,31).

Im Vergleich zur DAPT geht die die alleinige Gabe von ASS mit einer tendenziell geringeren Rate an Todesfällen, Herzinfarkten, ischämischen Schlaganfällen oder TIA sowie schweren und lebensbedrohlichen Blutungen einher (15,3 vs. 7,2%, p=0,065). Bzgl. der Mortalität gab es ebenfalls keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (6,3 vs. 3,6%, p=0,37).

Besserer Schutz durch TAVI-Protektionssysteme…

Die Autoren um Josep Rodés-Cabau von der Laval Universität in Quebec sehen aufgrund dieser Ergebnisse kaum noch eine Rationale, nach einer TAVI eine DAPT zu beginnen.  „Bis heute gibt es keine Anzeichen, dass Clopidogrel vor irgendetwas schützen könnte“, erklärt Rodés-Cabau auf der Late Breaking Trial Session beim EuroPCR. In seiner Klinik würden sie diese Kombination deshalb nicht mehr einsetzen.

Ihre Bedenken begründen die Autoren u. a. mit der Tatsache, dass etwa die Hälfte aller Schlaganfälle innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Prozedur passiert ist. Solch frühe Ereignisse seien wohl größtenteils durch mechanische Einwirkungen des Kathetersystems auf die Aorta bzw. die erkrankte Aortenklappe entstanden, die zur Ablösung von embolischem Material  und damit zu einem Schlaganfall oder einer TIA geführt haben.

Solche Komplikationen wiederum lassen sich wahrscheinlich effektiver durch zerebrale Protektionssysteme verhindern als durch eine Antiplättchentherapie. Dieser Ansicht sind auch Davide Capodanno und Dominick Angiolillo, die ein Editorial zur Studie verfasst haben.  

…oder oraler Antikoagulation?

Darüber hinaus halten die beiden Kardiologen eine orale Antikoagulation (OAK) für die vermutlich bessere Strategie, Schlaganfälle in der subakuten Phase zu verhindern. Denn zerebrovaskuläre Ereignisse, die nach den ersten 24 Stunden auftreten, seien eher einem neu aufgetretenen Vorhofflimmern zuzuschreiben, und hier sind Antiplättchenhemmer bekanntlich weniger effektiv.    

Darüber hinaus legt eine kürzlich publizierte Studie nahe, dass sich die recht häufig nach einer TAVI nachweisbaren thrombotische Ablagerungen auf den Klappensegeln, die eine weitere Embolisations-Quelle darstellen, effektiver durch eine OAK verhindern und auch behandeln lassen als durch eine DAPT (Subklinische Thromben auf TAVI-Klappen häufig vorzufinden).

„Das Potenzial einer DAPT, nach den ersten Tagen post-TAVI ischämische Ereignisse zu verhindern, scheint somit begrenzt zu sein“, resümieren auch die Studienautoren.

Ein weiterer Vorbehalt, den die Wissenschaftler gegenüber der DAPT anbringen, ist das damit einhergehende deutlich erhöhte Blutungsrisiko. Zwar hätten die meisten Blutungen am Zugangsweg bzw. in den Gefäßen (56%) stattgefunden. Doch eine nicht unerhebliche Zahl der Komplikationen trat an anderer Stelle auf; so kam es in der DAPT-Gruppe – und zwar nur hier – zu fünf gastrotintestinalen Blutungen.

Aber: Studie ist underpowered

Trotz des fragwürdigen Nutzens einer DAPT reichen die aktuellen Ergebnisse aber wohl nicht aus, um eine Änderung der Leitlinien herbeizuführen. So weist auch Rodés-Cabau auf dem EuroPCR darauf hin, dass die Ergebnisse als „Hypothesen generierend“ zu betrachten sind. Es handele sich um eine kleine Studie mit open-label-Design, erklärt er seine Bedenken. Darüber hinaus ist die Studie aufgrund von Schwierigkeiten bei der Rekrutierung und mangels finanzieller Unterstützung frühzeitig gestoppt worden. Letztlich wurde gerade mal 74% der ursprünglich geplanten Patientenzahl untersucht.

Die Frage nach der bestmöglichen antithrombotischen Strategie nach einer TAVI ist somit immer noch nicht zufriedenstellend zu beantworten. Und die Unsicherheit bei den Ärzten bleibt.

Deutlich wird die Komplexität der Problematik an den unterschiedlichsten Ansätzen, die derzeit in Studien untersucht werden. So wird in der AUREA-Studie die Wirksamkeit einer DAPT gegenüber einem Vitamin-K-Antagonisten geprüft, und zwar an Patienten, die nicht an Vorhofflimmern leiden, also keine Indikation für eine OAK haben. Die Studie GALILEO vergleicht die DAPT mit einem neuen Antikoagulans (NOAK) in Kombination mit ASS. In ATLANTIS wird die Effektivität eines NOAK gegenüber der einer DAPT und der einer alleinigen ASS-Gabe eruiert. Leiden die Patienten neben der Klappenerkrankung noch an Vorhofflimmern, was nicht selten der Fall ist, wird die Angelegenheit noch komplizierter.

Literatur

Rodés-Cabau J. Aspirin vs. aspirin + Clopidogrel as antithrombotic treatment following TAVI with the Edwards valve: the ARTE trial. Kongress EuroPCR 2017, 16.-19. Mai 2017, Paris

Rodés-Cabau J, Masson JB, Welsh R et al.  Aspirin Versus Aspirin Plus Clopidogrel as Antithrombotic Treatment Following Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve. The ARTE (Aspirin Versus Aspirin þ Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) J Am Coll Cardiol Intv 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2017.04.014

Capodanno D, Angiolillo D. Antithrombotic Therapy for Prevention of Cerebral Thromboembolic Events After Transcatheter Aortic Valve Replacement Evolving Paradigms and Ongoing Directions. J Am Coll Cardiol Intv 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2017.05.005

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