Subklinische Thromben auf Klappensegeln von TAVI-Prothesen sind im CT recht häufig vorzufinden. Derartige Veränderungen wurden in einer aktuellen Analyse durch eine Antikoagulation besser verhindert als durch eine duale Plättchenhemmung. Der Studienleiter stellte eine dahingehende Änderung der Leitlinien zur Diskussion.  

Die Erfolgsspur der Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) setzt sich fort. Der Stellenwert des interventionellen Verfahrens ist nach den auf dem ACC 2017 präsentierten Ergebnissen der SURTAVI-Studie  erneut auch bei Patienten mit symptomatischer behandlungsbedürftiger Aortenklappenstenosen und intermediärem Operationsrisiko gestärkt worden.

Nach TAVI häufiger als nach OP

Doch eine weitere beim ACC vorgestellte Studie macht auch deutlich, dass es in Sachen TAVI noch Verbesserungspotenzial zu geben scheint. In der von Raj Makkar präsentierten Analyse zweier Register (RESOLVE und SAVORY) stellte sich nämlich heraus, dass eine subklinische, thrombotisch bedingte reduzierte Beweglichkeit der Klappensegeln häufig vorzufinden ist – und zwar nach einer TAVI deutlich häufiger als nach einem chirurgischen Klappenersatz (13,4 vs. 3,6%).  Definiert war ein solcher Befund als moderate bis schwere Einschränkung der Klappensegel-Beweglichkeit mit entsprechender im CT zu sehender hypodenser Läsion.

Allerdings, so der am Cedars-Sinai Heart Institut tätige Kardiologe, müsse man hier berücksichtigen, dass die TAVI-Patienten im Schnitt älter und multimorbider waren als Patienten, denen die neue Klappe chirurgisch eingesetzt worden ist. Zudem waren die Abstände zwischen dem Eingriff und der CT-Untersuchung in der operierten Gruppe im Mittel länger als in der TAVI-Gruppe (163 vs. 58 Tage).

Dieser Befund sollte  – worauf  in der zeitgleich zum Kongress veröffentlichten Publikation in The Lancet hingewiesen wird – deshalb auch im Kontext bisheriger randomisierter Studien gesehen werden, in der sich für TAVI vergleichbare Sterblichkeits- und Schlaganfallraten, eine bessere Hämodynamik und eine ähnliche Haltbarkeit nach fünf Jahren nachweisen ließ als für den chirurgischen Klappenersatz.

Gradient steigt an

Insgesamt erhielten von den in dieser Analyse berücksichtigen 890 Patienten, bei denen vierdimensionale hochauflösende CT-Datensätze auswertbar waren, 752 Patienten eine über einen Katheter implantierte Bioprothese und 138 eine chirurgische Klappe.

Wie Makkar berichtete, sei der Aortenklappengradient bei deutlich mehr Patienten mit subklinischen Thrombosen auf den Klappensegeln – nämlich bei 15% –  auf mehr als 20 mmHg angestiegen bzw. habe sich ein Anstieg von mehr als 10 mmHg nachweisen lassen als bei Patienten ohne diese Auffälligkeiten (1%). In der transthorakale Echokardiografie (TTE) war die überwiegende Mehrzahl dieser Fälle hingegen hämodynamisch unauffällig.

Mehr TIA bei subklinischen Klappenthrombosen

Darüber hinaus zeigte sich nach einem mittleren Follow-up von 540 Tagen, dass solche thrombotisch bedingten Veränderungen an den Klappensegeln womöglich auch das klinische Outcome beeinflussen. So gingen subklinische Thromben auf den Klappensegeln mit einer erhöhten TIA- bzw. Schlaganfall/TIA-Rate einher (4,18 TIA vs. 0,60 TIA bzw. 7,85 vs. 2,36 Schlaganfälle/TIA pro 100 Personenjahre), wobei sich diese Vorfälle wohl nicht auf die Sterblichkeit der betroffenen Patienten auswirkte. Es kam weder häufiger zu Todesfällen noch zu Herzinfarkten und auch nicht zu Schlaganfällen. Zudem lässt sich aus einer solchen Registerstudie selbstverständlich keine Kausalität zwischen derartigen klinischen Ereignissen und den CT-Befunden ableiten.

CT routinehaft anwenden?

Nach Ansicht von Makker deuten diese Befunde allerdings darauf hin, dass im Falle einer angemessenen klinischen Situation wie nach einer TIA, einem Schlaganfall, einer neu aufgetretenen Herzinsuffizienz oder auch bei einem postprozeduralen Anstieg des Gradienten Wachsamkeit geboten ist und eine CT-Untersuchung  eingeleitet werden sollte. Zur Verlaufskontrolle nach TAVI oder einer Operation wird derzeit üblicherweise eine TTE oder transösophageale Echokardiografie (TEE) vorgenommen.

Gerade im Hinblick auf die Indikationsausweitung der TAVI hin zu einem Niedrigrisikokollektiv könne eine routinehafte  CT-Bildgebung  womöglich sinnvoll sein, so Makker. Denn damit lassen sich subklinische Thrombosen offensichtlich früher nachweisen als mit der Echokardiografie.

NOAK wirksamer als DAPT

Eine effektive Prophylaxe und Therapie einer reduzierten Klappensegel-Beweglichkeit könnte eine orale Antikoagulation mit einem NOAK oder Vitamin-K-Antagonisten darstellen. Zumindest kamen entsprechende Veränderungen im CT bei Patienten, die eine Antikoagulation erhielten, signifikant seltener vor als bei Patienten mit dualer Plättchenhemmung  (3,6 vs. 14,9%). Darüber hinaus normalisierte sich bei allen 36 Patienten, bei denen als Reaktion auf die Klappenveränderungen eine Antikoagulation begonnen wurde, der Befund wieder; wohingegen er bei 20 von 22 Patienten, die keine solche Therapie erhielten, weiter persistierte. 

Randomisierte Studien nötig

Diese Befunde brachten Makker dazu, das bisherige Standardvorgehen nach TAVI infrage zu stellen. Die derzeitigen Leitlinien empfehlen nach dem Eingriff eine duale Antiplättchentherapie ähnlich wie bei der perkutanen Intervention. „Unsere Daten deuten darauf hin, dass eine Antikoagulation bei gewissen Patienten die bessere Therapie darstellen könnte“, führte er aus. Auf eine DAPT könne dann womöglich verzichten.

Ehe aber allen TAVI-Patienten eine routinehafte Antikoagulation empfohlen werden kann, sollte deren Sicherheit und Effektivität in dieser Indikation erst in randomisierten Studien geprüft werden, worauf auch Jeroen J Bax und Gregg Stone in einem begleitenden Kommentar hinweisen.  Zu dieser Fragestellung laufen aktuell die randomisierten kontrollierten Studien GALILEO und ANTLANTIS.