Nachrichten 11.10.2016

TAVI bei Aortenstenose: Wann genügt ein minimalistisches Vorgehen?

Ist bei der TAVI das Standardvorgehen noch zeitgemäß? Oder kann bei der Mehrzahl der Patienten ein minimalistisches Vorgehen gewählt werden, um Behandlungszeiten zu verkürzen? Diese Frage wurde bei den DGK-Herztagen im Rahmen einer Pro/Contra-Diskussion erörtert.

Pro/Kontra-Debatten sind ein wunderbares Format, um auf unterhaltsame Weise Fortbildung zu betreiben und aktuelle Diskussionen voranzutreiben. Erlaubt sind Pointierungen und Überspitzungen – ein wohltuender Kontrast zu den oft üblichen gebetsmühlenartigen Repetitionen von Leitlinien-Konsens.

TAVI-Weltmeister – was jetzt?

Die Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie der DGK hatte bei den Herbsttagen unter dem Motto „TAVI-Weltmeister – was jetzt?“ einige heiße Eisen formuliert und jeweils zwei „Kontrahenten“ gebeten, unterschiedliche Positionen zu vertreten. Eine dieser Debatten beschäftigte sich mit der Frage, ob man bei der TAVI in der Regel nur noch ein minimalistisches Vorgehen planen sollte. Den Pro-Part vertrat Prof. Nicolas Werner, 2. Med. Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie der Universität Bonn.

Pro minimalist approach: „Keep it simple, keep it safe“

Werners Credo lautete: „Keep it simple – keep it safe“. Er plädierte dafür, in der überwiegenden Mehrzahl aller Fälle den transfemoralen Zugangsweg zu wählen, auf den passageren Schrittmacher über die Vena jugularis sowie einen arteriellen Zugang zur Blutdrucküberwachung aber nicht zu verzichten.

Die Prozedur sollte in Analgosedierung oder in Lokalanästhesie durchgeführt werden, die gegenüber der Intubationsnarkose keinerlei Nachteile hätten; von Vorteil könne es aber sein, mit dem Patienten bei dem Vorgehen sprechen zu können. Die Angiografie solle das Bildgebungsverfahren der Wahl sein. Eine zusätzliche TEE sei in den meisten Fällen verzichtbar. Diese bringe wenig Zusatzinformation, für den Patienten aber mehr Unannehmlichkeiten und berge zudem die Gefahr der Mikroaspiration. Prä- und postinterventionell sollte jedoch eine TEE erfolgen.

Unnötige prozedurale Schritte wie z.B. die Ballonvalvuloplastie sei in vielen Fällen überflüssig, so Werner. Anhand eigener Daten in Zusammenarbeit mit der Uni Heidelberg veranschaulichte er, dass der Verzicht mit einer Risikominderung für Schlaganfall und Schrittmacherpflicht einhergehe.

Kürzere Prozessdauern ermöglichen eine schnellere Mobilisation und damit eine niedrigere Komplikationsrate, so Werners Fazit. Er hält das verkürzte Vorgehen bei über 80 % aller Patienten für möglich.

Kontra minimalist approach: Keine Kompromiss bei der Sicherheit

Die Kontra-Position trug Prof. Christian Hengstenberg vom Deutsches Herzzentrum München vor. Er veranschaulichte, welche TAVI-Patienten für eine abgespeckte Prozedur in Frage kommen: Mental fitte Patienten mit einem Körpergewicht unter 100 kg, guten Zugängen, akzeptabler Höhe der Koronarien, unwahrscheinlicher Notfallintubation, chronische Schmerzen. Laut TCT-Register treffen diese Faktoren auf 15,8 % aller TAVI-Patienten zu.

Hengstenberg plädierte dafür, die bestmögliche prozedurale Erfolgsrate anzustreben, ohne Kompromisse bei der Sicherheit einzugehen. „Wir brauchen ein vernünftiges Komplikationsmanagement, wir müssen Komplikationen früh erkennen und professional behandeln können.“

Der Verzicht auf invasives Monitoring, Urinkatheter, zentralen Zugang und TEE würde mit einem Verlust von Kontrollmöglichkeiten einhergehen. Auch warnte er davor, ohne Anästhesist zu operieren. Dem Patienten könne bei Komplikationen sonst nicht adäquat geholfen werden.

Die Komplikationsraten sinken zwar kontinuierlich, sind laut GARY-Register aber noch deutlich über Null. Schwere vitale Komplikationen sowie technische Komplikationen wurden 2013 in je ca. 4 % der Fälle registriert, die Sternotomie-Rate lag bei 1–2 %. Für die Mortalität spielen nicht nur Patienten-Faktoren, sondern vor allem prozedurale Faktoren eine gewichtige Rolle: „Hier liegt der Hase im Pfeffer“, so Hengstenberg. Ohne Allgemeinnarkose steige das Risiko für vaskuläre Komplikationen an. Er plädierte dafür, das Vorgehen stets im Heart Team gemeinsam zu entscheiden.  

Literatur

DGK Herztage 2016, Berlin, 6.–8. Oktober 2016

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