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18.02.2017 | TAVI | Nachrichten

Besondere Herausforderung

TAVI bei bikuspider Aortenklappe

Autor:
PD Dr. Alexander Lauten

Bikuspide Aortenklappen sind häufig asymmetrisch verkalkt oder haben atypisch lokalisierte Koronarabgänge, was die TAVI-Prozedur erschwert. Neuere Prothese können helfen, die Komplikationen zu reduzieren.

Der interventionelle Aortenklappenersatz (TAVI) hat in den vergangenen Jahren die Therapiekonzepte für Patienten mit Aortenstenose grundlegend verändert. Neben den überzeugenden Ergebnissen im klinischen Alltag sind hierfür vor allem die hervorragenden Daten aus randomisierter Studien verantwortlich, die das Verfahren mit dem chirurgischen Aortenklappenersatz (SAVR) verglichen und seine Überlegenheit bei inoperablen Patienten sowie Patienten mit hohem und intermediärem Risikoprofil belegt haben [1–4]. Die meisten dieser Studien repräsentiert aber nur bedingt die Realität im klinischen Alltag, auch weil Pathologien wie bikuspide Aortenklappen (BAK) nicht eingeschlossen waren.

Die BAK ist die häufigste kongenitale Anomalie der Aortenklappe, ihre Prävalenz wird auf 1% der Weltbevölkerung geschätzt. 20 bis 50% dieser Patienten benötigen im Laufe ihres Lebens einen Aortenklappenersatz, meist aufgrund einer Stenosierung, die – bedingt durch die erhöhte mechanische Beanspruchung – oft auch schon in jüngerem Lebensalter auftritt [5]. Entsprechend hoch ist auch die Häufigkeit der BAK in chirurgischen Patientenkollektiven: Hier werden „nicht trikuspide“ Aortenstenosen bei >50% der Patienten beobachtet (n=932; bicuspid 49%; unikuspid 5%) [6].

Bikuspide Aortenklapppen sind oft mit weiteren anatomischen Besonderheiten assoziiert, die die Implantation von TAVI-Prothesen potenziell limitieren und bisher als relative Kontraindikation für das Verfahren gesehen werden. So zeigen BAK häufiger eine schwerere, asymmetrische Verkalkung, tiefe oder atypisch lokalisierte Koronarabgänge und überproportional häufig eine linksdominante Koronarversorgung. Ihr Anulusdurchmesser ist meist deutlich größer und sie sind oft mit einer Erweiterung der Aorta ascendens assoziiert. Trotz dieser anatomischen Besonderheiten zeigen inzwischen sowohl die Erfahrungen im klinischen Alltag als auch zahlreiche veröffentlichte Fallserien, dass die TAVI auch bei bikuspider Aortenstenose erfolgreich und mit einem guten funktionellen Ergebnis möglich ist. In einer aktuell publizierte multizentrischen Registerstudie mit 301 BAK-Patienten (Alter 77±9,2 Jahre; STS-Score: 4,7±5,2%) betrug die Mortalität 30 Tage und 12 Monate nach TAVI 4,3 bzw. 14,4% und war damit vergleichbar zu den Ergebnissen für Patienten mit trikuspider Aortenstenose.

Prothesentyp ist entscheidend

Als wesentlicher Erfolgsfaktor bei bikuspider Anatomie erwies sich in mehreren Studien der verwendete Prothesentyp. Zwar zeigten sich keine Unterschiede zwischen den einzelnen Prothesentypen in Bezug auf die Mortalität; mit neueren Klappentypen wird jedoch einerseits eine signifikant höhere prozedurale Erfolgsrate erzielt, andererseits zeichnen sich diese durch das signifikant seltenere Auftreten schwerer paravalvulärer Lecks aus. In der o. g. Arbeit wurden 199 Patienten mit CoreValve oder Sapien XT behandelt, die prozedurale Erfolgsrate und die Rate höhergradiger paravalvulärer Aorteninsuffizienzen (AI) betrug bei ihnen 80,9% bzw. 8,5%. Bei 102 mit Lotus oder Sapien 3 behandelten Patienten dagegen war die Prozedur zu 92,2% erfolgreich und die Rate paravalvulärer AI ≥II betrug 0,0%.

Neben der inzwischen großen Erfahrung der Anwender und der verbesserten Steuer- und Positionierbarkeit der Klappensysteme, ist dieser Fortschritt vor allem darauf zurückzuführen, dass neue Klappentypen zusätzlich über einen Skirt im Außenbereich des Stents verfügen, um paravalvuläre Lecks zu vermeiden. Welches Verankerungsprinzip bei bikuspider Anatomie letztlich von vorteilhaft ist (selbst- oder ballonexpandierbar), lässt sich bisher nicht eindeutig sagen. CT-Analysen von Patienten nach TAVI zeigten, dass sich aufgrund der asymmetrischen Verkalkung bei selbstexpandierbaren Klappen häufiger eine „elliptische“ Prothesenform im Anulus findet, mit bisher unklaren – aber sicher nicht vorteilhaften- Effekten auf die Langzeitfunktion.

Bedeutung der Prothesengröße

Eine besondere Bedeutung bei der interventionellen Behandlung bikuspider Klappen hat das Sizing der Prothese. In einzelnen Studien konnte ein Vorteil für ein Oversizing von >10% nachgewiesen werden, das bei stark kalzifizierten BAK zu einer Verringerung paravalvulärer Lecks ohne Erhöhung des Rupturrisikos führte [7]. Dennoch kann man ein Oversizing über die empfohlenen 5 bis 10% hinaus bei BAK derzeit nicht generell als Strategie zur Vermeidung paravalvulärer Lecks empfehlen. Ganz im Gegenteil: Um bei schwerer Verkalkung eine Anulusruptur sicher zu vermeiden kann im Einzelfall auch eine bewusste Unterexpansion der Klappe notwendig sein (–1 bis 3 ml), mit der Option der Nachdilatation bei Vorliegen einer relvanten paravalvulären AI.

Fazit

Basierend auf den bisherigen klinischen Daten und Erfahrungen stellt eine bikuspide Aortenstenose allein keine Kontraindikation zur TAVI dar. Ausschlaggebend für die Wahl des Behandlungsverfahrens sind vielmehr klinische Kriterien und Komorbiditäten, die das Operationsrisiko des Patienten bestimmen. Das Vorliegen einer BAK erfordert jedoch eine sorgfältige Prozedurplanung und ein Screening nach den o. g. assoziierten Pathologien, um die Wahrscheinlichkeit für Komplikationen einzuschätzen und das am besten geeignete Behandlungsverfahren auszuwählen. Bei jüngeren Patientengruppen mit bikuspider Aortenstenose sollte das TAVI-Verfahren nicht ohne entsprechende Studiendaten bezüglich der Langzeithaltbarkeit der Implantate angewandt werden.

Literatur

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