Nachrichten 02.08.2017

TAVI genauso komplikationsarm wie Ballonvalvuloplastie

Die Sterblichkeit nach einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation ist mittlerweile so gering wie nach einer Ballonvalvuloplastie. Trotzdem gibt es Situationen, in denen auch die Ballonvalvuloplastie noch ihre Berechtigung hat, erläutert ein Experte.

Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) hat die Behandlung der Aortenklappenstenose nachhaltig verändert. Immer mehr ältere Patienten – auch solche mit niedrigerem Risiko – erhalten heute eine TAVI statt einer Aortenklappen-Ersatzoperation. Parallel zur Zunahme der TAVI-Eingriffe hat auch die Ballonvalvuloplastie (BAV) eine klinische Renaissance erlebt. Aber: Die BAV ist in die Jahre gekommen, der Erfolg meist nur von kurzer Dauer. Im Vergleich zur TAVI ist die BAV allerdings der weniger belastende Eingriff. 

Alkhouli und Kollegen wollten nun wissen, wie sich Sterblichkeit und Komplikationsraten beider Verfahren über die Zeit verändert haben und haben dafür das „Nationwide Inpatient Sample“ analysiert. Die Eingriffszahlen der BAV stiegen im Zeitraum von 2004 bis 2013 um das Fünffache an, von 707 auf 3.175 Patienten im Jahr 2013. Näher ausgewertet wurden 3.168 Patienten, die im Schnitt 82,0 Jahre alt waren.

Jene 515 Patienten, die während der „TAVI-Ära“ eine BAV erhielten, wurden mittels „propensity-match“-Analyse mit den 515 Patienten verglichen, die eine TAVI erhalten haben. Die prozedurale Sterblichkeit (0,8 vs. 1,4%) und die Krankenhaussterblichkeit (2,9 vs. 3,5%) waren vergleichbar. Auch die Häufigkeit von vaskulären Komplikationen (8,2 vs. 10,9%) bzw. klinisch apparenten Schlaganfällen (1,6 vs. 3,1%) war statistisch nicht unterschiedlich. BAV-Patienten erhielten aber seltener einen Herzschrittmacher nach dem Eingriff (2,9 vs. 8,0%, p<0,001) und auch seltener eine Bluttransfusion (12,8 vs. 22,9%, p<0,001) als Patienten nach TAVI.

Kommentar: TAVI für die ganz alten Kranken zu belastend

Seit den frühen Tagen hat sich die TAVI technisch rasant entwickelt. Heutzutage kann sie mit einem geradezu „kleinen“ arteriellen Zugang von „nur“ 14 F bei den allermeisten Patienten schonend über die Leistenarterie durchgeführt werden. Der Zugang ist kaum größer, als der der für die BAV erforderlich ist. Zudem kann die TAVI in deutlich unter einer Stunde implantiert werden. Die TAVI ist zunehmend weniger belastend, viele Eingriffe erfolgen in Lokalanästhesie/Analgosedierung. Der hämodynamische Erfolg ist im Gegensatz zur BAV anhaltend; über fünf Jahre zeigten die TAVI-Klappen sogar niedrigere Gradienten und größere Öffnungsfläche als ihre chirurgischen Vergleichspartner.

Die Analyse aus den USA macht nun deutlich, dass sich Sterblichkeit und Komplikationsraten nach BAV und TAVI kaum unterscheiden. So könnte man durchaus fragen, warum also nicht gleich eine Klappe implantieren, um das Problem der Aortenklappenstenose für den Patienten definitiv zu lösen?

Trotz aller Fortschritte und Miniaturisierung ist die TAVI dennoch ein größerer und belastender Eingriff als die BAV. Die BAV kann transfemoral bereits mit einer 9F-Schleuse durchgeführt werden. Während des Eingriffs kann auf Kontrastmittel komplett verzichtet werden, sodass auch Patienten mit kritischer Niereninsuffizienz sicher behandelt werden können. Angesichts der immer weiter steigenden TAVI-Zahlen muss zudem kritisch hinterfragt werden, ob wirklich alle Patienten von der teuren Klappenimplantation profitieren.

Gerade bei sehr alten Patienten in einem Alter über 90 Jahre in reduziertem Allgemeinzustand mit fortgeschrittenen Grunderkrankungen (z. B. Demenz, Malignomen) tritt die sog. „futility“ immer mehr in den Fokus der Diskussionen des Herzteams. Solche Patienten, die zu krank sind und auch von einer TAVI nicht mehr profitieren, aber aufgrund einer Aortenklappenstenose durch Dyspnoe oder Synkopen hochsymptomatisch sind, können aber durchaus von einer palliativen BAV profitieren.

Bei Patienten mit dekompensierter Aortenklappenstenose im kardiogenen Schock ist das periprozedurale Risiko der TAVI auch weiterhin hoch. Hier kann die BAV als Überbrückungsmaßnahme genutzt werden, um den Patienten zu stabilisieren, damit sich die linksventrikuläre Funktion erholen kann. Im Verlauf kann die TAVI dann sicher unter elektiven Bedingungen erfolgen.

Ein wichtiger Aspekt der US-Analyse ist in dieser Hinsicht, dass die BAV auch bei Patienten mit diversen Begleiterkrankungen sicher durchführbar ist. Neurologische Komplikationen waren zwar nicht statistisch signifikant unterschiedlich, numerisch aber nur halb so hoch wie nach TAVI (1,6% vs. 3,1%).

Eine Analyse aus Bologna ergänzt die Daten aus den USA und zeigt, dass die Rate an Aorteninsuffizienzen nach TAVI mit 1,7% (26/1.517 Patienten) gering ist. Bei einem Drittel der Patienten kam es zudem zu einer spontanen Besserung der Aorteninsuffizienz nach BAV innerhalb weniger Minuten. Nur 3 der 1.517 Patienten bedurften einer notfallmäßigen TAVI oder Klappenoperation.

 

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vs. 
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Bildnachweise
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK