Onlineartikel 27.08.2016

TAVI überzeugt versus chirurgischem Aortenklappenersatz

Auch Patienten mit intermediärem OP-Risiko können vom interventionellen Aortenklappen- ersatz profitieren, wie die PARTNER II-Studie zeigte. Mit einer Aortenklappe der nächsten Generation verbessert sich die Datenlage weiter.

Die Behandlung der Aortenklappenstenose (AS) hat in der letzten Dekade durch die Einführung der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) nicht nur quantitativ an Bedeutung gewonnen. Die neuen TAVI-Verfahren – sei es transvaskulär oder transapikal – haben die Zahl isolierter chirurgischer Aortenklappenimplantationen inzwischen weit hinter sich gelassen. Sind zu Beginn in erster Linie Patienten mit extrem hohem Risiko für einen operativen Aortenklappenersatz mit TAVI-Prozeduren behandelt worden, so kommen in den letzten Jahren diese Verfahren auch verstärkt bei Patienten zum Einsatz, die wegen ihres intermediären Risikoprofils durchaus als operabel gelten.

Hier tut sich in der leitliniengerechten Therapie ein Dilemma auf: Die (noch) gültigen ESC-Leitlinien datieren ins Jahr 2012 zurück und basieren auf einer entsprechend älteren Datengrundlage. Das damals noch junge Verfahren der Transkatheterklappentherapie war zu diesem Zeitpunkt weder in großen Registern, noch durch ausreichend dimensionierte randomisierte Studien evaluiert. Die fehlende Datenlage führte folgerichtig dazu, dass der chirurgische Aortenklappenersatz als Goldstandard angesehen werden musste und das neue Verfahren nur den Patienten vorbehalten war, die aufgrund ihres individuellen Risikoprofils keine idealen Kandidaten für ein chirurgisches Vorgehen sind.

Die Realität sieht in deutschen Kliniken heute aber anders aus: Basierend auf den guten Ergebnissen, die z. B. aus Daten des Deutschen Aortenklappenregisters (GARY) oder der verpflichtenden Qualitätssicherung (AQUA) generiert wurden, hat sich das Indikationsspektrum für die TAVI-Prozedur Schritt für Schritt erweitert.

PARTNER II schließt Datenlücke

Die Datenlücke bei kontrollierten randomisierten Studien wurde auf dem diesjährigen ACC-Kongress durch die Vorstellung der PARTNER-II-Studie um ein entscheidendes Stück verkleinert. Diese Studie ist mit über 2.000 eingeschlossenen Patienten die bislang größte randomisierte Studie zur Therapie von Aortenklappenstenosen.

Die Patienten, für die ein Heart-Team bestehend aus Herzchirurg und Kardiologe die klassischen Indikationskriterien für einen Aortenklappeneingriff bestätigte, waren sowohl für den chirurgischen, als auch den Transkatheteraortenklappenersatz geeignet. Es wurde ein intermediäres Risikoprofil angestrebt, definiert durch einen STS-Score von ≥ 4 %. Die Patienten wurden dann stratifiziert nach der Möglichkeit eines transfemoralen (TF) bzw. transapikalen (TA) Vorgehens. Danach erfolgte die Randomisierung entweder zum klassischen chirurgischen Aortenklappenersatz oder zum entsprechenden TAVI-Verfahren, jeweils mit der Ballon-expandierbaren Edwards SAPIEN XT-Prothese (TF vs. SAVR [surgical aortic valve replacement]: 1.550 Patienten; TA vs. SAVR: 482 Patienten).

Der primäre Endpunkt war definiert als Kombination aus Tod jedweder Ursache oder klinisch bedeutsamen Schlaganfall nach zwei Jahren. Mit einer sehr guten Nachverfolgungs-Quote von über 98 % ergibt sich eine belastbare Aussage. Die Studie war primär ausgelegt, die Nichtunterlegenheit der TAVI-Verfahren gegenüber dem chirurgischen Vorgehen in einer intention-to-treat (ITT)-Analyse zu demonstrieren. Weitere, zuvor festgelegte Analysen sahen eine Untersuchung der Ergebnisse basierend auf der tatsächlichen Behandlungsmethode (‚as treated‘) und der Subgruppe der Patienten innerhalb der TF-Gruppe vor.

Nichtunterlegenheit von TAVI

Das Ergebnis dieser Studie ist bedeutsam: Das primäre Ziel – die Nichtunterlegenheit von TAVI gegenüber dem chirurgischen Vorgehen bei Patienten mit intermediärem Operationsrisiko nachzuweisen – wurde erreicht. Der primäre Endpunkt trat numerisch in der TAVI-Gruppe mit 19,3 % sogar seltener auf als bei operierten Patienten (21,1 %). Dieses Ergebnis war in der ‚as treated‘-Analyse sogar noch deutlicher, da ein signifikanter Anteil der zur OP randomisierten Patienten die weitere Studienteilnahme verweigert hat und durch TAVI therapiert wurde. In der ‚as treated‘-Analyse ergab sich so ein statistisch nicht signifikanter Vorteil von 2,1 % zugunsten der TAVI-Prozedur.

In der Subgruppe der Patienten, die für TF-TAVI infrage kamen, zeigte sich schließlich ein statistisch signifikanter Vorteil gegenüber der chirurgischen Therapie mit einer absoluten Risikoreduktion von 3,7 %. In den klinischen Alltag übersetzt bedeutet das, dass im Studienkollektiv nur 27 Patienten mit TF-TAVI anstatt mit operativen Klappenersatz behandelt werden mussten, um einen Todesfall oder einen klinisch relevanten Schlaganfall zu vermeiden.

Die Aortenklappenöffnungsfläche war nach dem Eingriff bei TAVI-Patienten signifikant größer als bei Patienten nach Operation. Betont werden muss die höhere Rate an residuellen Aortenklappeninsuffizienzen bei der TAVI-Prozedur. Dies kann z. T. allerdings der verwendeten TAVI-Prothese zugeschrieben werden: Die Edwards Sapien XT-Klappe ist in Deutschland weitgehend durch die SAPIEN 3-Prothese ersetzt worden, die nachgewiesenermaßen eine signifikant niedrigere Rate an paravalvulären Leckagen aufweist.

Dementsprechend ist eine zweite Arbeit, die ebenfalls auf dem ACC-Kongress präsentiert wurde, mit großer Spannung erwartet worden: Thourani et al. haben eine statistisch aufwändige Propensity-Score-Analyse vorgestellt, in der die in PARTNER II chirurgisch behandelten Patienten mit über 1.000 Patienten aus der SAPIEN 3-Beobachtungsstudie gematched wurden. So gelingt ein sehr guter Vergleich der beiden Therapiemethoden und im Gegensatz zur PARTNER II-Studie basiert diese Analyse auf der momentan in der klinischen Routine eingesetzten SAPIEN 3-Klappe. Dabei konnte für die TAVI-Prozedur in Bezug auf den primären kombinierten Endpunkt aus Tod, Schlaganfall und moderater oder schwerer Aortenklappeninsuffizienz nicht nur die Nichtunterlegenheit gegenüber der SAVR nach einem Jahr nachgewiesen werden, sondern statistisch signifikant sogar die Überlegenheit.

Bei harten Endpunkten überlegen

Dieses Ergebnis ist umso bedeutsamer, als auch die harten Endpunkte Mortalität und Schlaganfall für sich allein genommen statistisch signifikant seltener bei TAVI-Patienten vorkamen als bei Patienten mit operativem Klappenersatz. Dabei zeigte sich erneut die Überlegenheit vor allem bei Patienten, bei denen eine TF-TAVI durchgeführt werden konnte: Nach einem Jahr kam es nahezu zu einer Halbierung der Mortalität (6,5 vs. 12,2 %). Diese absolute Risikoreduktion von 5,7 % bedeutet, dass im untersuchten Kollektiv lediglich 18 Patienten mit TAVI anstatt SAVR behandelt werden mussten, um einen Todesfall zu verhindern.

Selbstverständlich hat auch eine sehr sorgfältig durchgeführte Propensity-Score-Analyse nicht den gleichen Stellenwert wie eine randomisierte klinische Studie. Dennoch – und insbesondere in Zusammenschau mit der gleichzeitig vorgestellten PARTNER II-Studie – konnte hier ein wichtiger Meilenstein in der Evaluation des noch jungen TAVI-Verfahrens erzielt werden.

Was bedeuten diese Ergebnisse nun für unseren klinischen Alltag? Es konnte sicher gezeigt werden, dass die momentan geübte Auswahl der TAVI-Patienten mit einem bereits signifikanten Anteil von „intermediate risk“-Patienten richtig ist.

Dennoch sollten diese Ergebnisse nicht genutzt werden um einen generellen „TAVI-Freifahrtschein“ für alle Patienten mit Aortenklappenstenose zu lösen. Nach wie vor fehlen zum einen Langzeitergebnisse und zum anderen müssen sozioökonomische Aspekte mit in Betracht gezogen werden. Insbesondere für jüngere Patienten mit bikuspider Aortenklappe fehlen TAVI-Ergebnisse weitgehend.

Erkenntnisgewinn nutzen

Dennoch lässt sich subsummieren, dass der Erkenntnisgewinn aus den beiden vorgestellten Studien mehr als rückversichernd ist. Patienten, die vom Heart-Team als für TAVI-Verfahren geeignet klassifiziert werden, profitieren nicht nur hinsichtlich vermeintlich „weicher“ Endpunkte, wie Länge des Krankenhausaufenthaltes, insbesondere bei Verwendung der SAPIEN 3-Klappe kann dadurch auch die Mortalität gesenkt werden.

Highlights

Das Live-Kongress-Angebot der DGK

Jetzt wieder da: Sichern Sie sich den Zugang zu allen zertifizierten Vorträgen von DGK.Online 2021.

Corona, COVID-19 & Co.

Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Kabelloser Herzschrittmacher auch längerfristig mit Vorteilen

Ein kabelloser VVI-Herzschrittmacher („leadless pacemaker“) war in einer großen „Real-World“-Studie auch nach zwei Jahren im Vergleich zu konventionellen transvenösen Einkammer-Schrittmachern mit einer deutlich niedrigeren Rate an Komplikationen assoziiert.

Kein erhöhtes Herzinfarkt-Risiko nach COVID-19-Impfung

Es werden Gerüchte verbreitet, dass die mRNA-Impfung gegen COVID-19 das Risiko für ein akutes Koronarsyndrom erhöhe, befeuert wird dies u.a. durch ein fragwürdiges Abstract. In einer großen Studie hat sich diese Vermutung nun erneut als falsch herausgestellt.

COVID-19-Patient erleidet Schlaganfall … doch schuld war nicht die Infektion

Ein 66-jähriger Mann entwickelt im Zuge einer milden SARS-CoV-2-Infektion eine Lungenembolie. Die Ärzte machen zunächst das Virus verantwortlich. Doch als der Mann einen Schlaganfall erleidet, intensiveren sie die Suche – und finden eine ganz andere Ursache.

Aus der Kardiothek

Hätten Sie es erkannt?

Koronarangiographie der linken Koronararterie (LAO 5°, CRAN 35°) bei einem Patienten mit NSTEMI nach biologischem Aortenklappenersatz am Vortag. Was ist zu sehen?

Hätten Sie es erkannt?

Ausschnitt einer Ergometrie eines 40-Jährigen Patienten mit gelegentlichem thorakalem Stechen. Was ist zu sehen?

Raumforderung im rechten Vorhof – was war die Ursache?

Echokardiographie einer 65-jährigen Patientin, die sich wegen Luftnot vorstellt. Im apikalen 4-Kammerblick zeigt sich eine Raumforderung im rechten Vorhof.

DGK.Online 2021/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
Kardio-Quiz Oktober 2021/© L. Gaede, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Kardio-Quiz September 2021/© L. Anneken, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Kardio-Quiz August 2021/© F. Ammon, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg