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29.04.2017 | TAVI | Nachrichten

Wichtige Alternative

Transcavaler Zugangsweg bei TAVI

Autor:
Prof. Dr. med. Ilka Ott

Der transcavale TAVI-Zugang ist in Europa noch selten, bietet aber Vorteile für Patienten mit vielen Komorbiditäten oder mit schwerer PAVK.

Die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) senkt im Vergleich zur Operation Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Aortenklappenstenosen und hohem oder mittlerem Risiko. Dabei ist der transthorakale (transapikal oder transaortal) Zugang vs. transfemoralem Zugang mit einem schlechteren klinischen Verlauf assoziiert. Ein alternativer Zugangsweg für Patienten mit fehlendem femoralem Zugangsweg ist daher wünschenswert.

Bei dem transcavalen Zugang handelt es sich um einen transfemoralen zunächst venösen Zugang mit kreuzen in die Bauchaorta über die angrenzende untere Hohlvene (IVC). Bei einer 81-jährigen Patientin mit hochgradiger, symptomatischer Aortenklappenstenose (EuroSCORE 21–26) wurde wegen schwerer PAVK Stadium IIb (Mehretagentyp beidseits) und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, im Heartteam ein transcavaler Zugang gewählt. Nach einer Angiografie wurde ein Guiding Katheter an der cavalen Punktionsstelle platziert, ein Crossingsystem vorgebracht (0,014 Draht, Draht Konverter, Mikrokatheter) und die cavoaortale Punktion durchgeführt, als Orientierungshilfe wurde in der Aorta eine endovaskuläre Schlinge platziert. Nach TAVI-Implantation wurde der aortocavale Shunt mit einem kardialen Nitinol-Occluder verschlossen. Bei residuellem aortocavalem Shunt wurde eine Dilation der Aorta durchgeführt. Danach zeigte sich in der Angiografie kein Shunt mehr.

Der transcavale Zugangsweg wurde bisher bei über 300 Patienten in den USA erfolgreich durchgeführt [1]. Bei ihnen hatte das Heartteam entschieden, dass ein transfemoraler oder transthorakaler Zugang zu risikant oder unmöglich ist, da ihr Mortalitätsrisiko wegen zu vieler Komorbiditäten hoch war. Das Risiko einer retroperitonealen Blutung ist dabei gering: Weil der Druck im Retroperitoneum höher ist als in der unteren Hohlvene, kommt es eher zu einem Shunt zwischen Aorta und Vena cava inferior. Kleinere residuelle aortocavale Fisteln wurden gut toleriert und verschlossen sich binnen Stunden. Lebensbedrohliche Blutungen wurden bei diesen Hochrisikopatienten nach transcavaler TAVI bei 12 % beobachtet [2]. Im Vergleich dazu waren lebensbedrohliche Blutungen in der PARTNER-II-Studie bei Patienten mit mittlerem Risiko und thorakalem oder femoralem Zugang deutlich höher (22,6 bzw. 6,7 %). Im DHZ München wurde im Dezember 2014 erstmals in Europa durch PD Dr. Markus Kasel und Prof. Ilka Ott eine TAVI per transcavalem Zugang erfolgreich durchgeführt [3]. Seither wurden vier weitere Hochrisikopatienten erfolgreich über diesen Zugangsweg behandelt, ohne schwere Blutungen, vaskuläre Komplikationen oder Todesfälle.

Mit wachsender Erfahrung und trotz Mangels an randomisierten Daten über alternative extrathorakale Zugangswege wie Transcarotid- oder transaxillärem Zugang, entwickelt sich der transcavale Zugang zu einer wichtigen Alternative mit folgenden Vorteilen:

  • überlegene Bedienerergonomie wegen femoraler Punktion,
  • weniger geschwungener Gefäßzugang,
  • geringeres Risiko der brachialen Plexus-Verletzung,
  • keine myokardiale Verletzung (apikaler Zugang) und
  • keine chirurgische Dissektion.

Im Gegensatz zum chirurgischen Zugang scheint die einzige absolute Kontraindikation für den transcavalen Zugang eine „Porzellan“ Bauchaorta mit so ausgeprägten Verkalkungen, dass eine cavoaortale Punktion nicht möglich ist.

Fazit: Der transcavale Zugang ist eine sichere Alternative für die TAVI. Bisherige Daten unterstützen die Anwendung bei Patienten mit schlechten femoralen Zugangsmöglichkeiten und sind vergleichbar mit etablierten alternativen Zugangswegen bei Patienten mit geringerem Risiko. Die Ergebnisse und die Anwendbarkeit könnten mit mehr Erfahrung und neuen Verschlusssystemen für den cava-aortalen Shunt verbessert werden, um eine sofortige Hämostase und geringere Blutungskomplikationen zu erreichen.

Literatur

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