Nachrichten 19.12.2017

Wie häufig in Notfällen bei TAVI-Prozeduren der Herzchirurg zur Hilfe kommen muss

Bei transvasaler Aortenklappenimplantation ist heute nur noch selten wegen aufgetretener Komplikationen eine Konversion zur notfallmäßigen offenen Herzoperation erforderlich. Welche Komplikationen sich in solchen Fällen wie stark auf das Sterberisiko auswirken, zeigt  eine aktuelle Analyse von Daten des EuRECS-TAVI-Registers.

Bei Patienten mit schwerer Aortenstenose ist die Zahl der via transvasalem Zugang vorgenommenen Transkatheter-Aortenklappen-Implantationen (TAVI) in den letzten Jahren  stark angestiegen. In Deutschland werden bereits seit 2013  jährlich mehr Aortenklappen auf perkutanem Weg als im Rahmen einer Herzklappenersatz-Operation mit Brustkorberöffnung implantiert.

Trotz hoher Zuwachsraten bei den TAVI-Eingriffen war die Rate für notfallmäßige, aufgrund von Komplikationen erforderliche Herzoperationen („chirurgische Konversion“) tendenziell rückläufig. In jüngster Zeit scheint sich diese Rate in der klinischen Praxis auf einem niedrigen Niveau von rund 0,7% stabilisiert zu haben.  Das ergab eine aktuelle Auswertung von Daten des unabhängigen multizentrischen EuRECS-TAVI-Registers (European Registry on Emergent Cardiac Surgery during TAVI).

Eine internationale Forschergruppe um Professor Holger Eggebrecht vom Cardioangiologischen Centrum Bethanien (CCB)  in Frankfurt  hat dafür Daten von 27.760 Patienten mit Aortenstenose analysiert, bei denen zwischen 2013 und 2016 an 79 Zentren Transkatheter-Aortenklappen perkutan auf transfemoralem Weg implantiert worden waren. In dieser Zeit hatte sich die Zahl der durchgeführten transfemoralen TAVI-Prozeduren von 4.435 im Jahr 2013 auf 9.896 im Jahr 2016 mehr als verdoppelt.

Konversionsrate lag bei rund 0,7%

Unter den knapp 27.800 analysierten Patienten waren insgesamt 212  (0,76%), bei denen während der TAVI aufgetretene intraprozedurale Komplikationen eine Konversion zur notfallmäßigen Herzoperation mit Brusteröffnung  erforderlich gemacht hatten. Im Jahr 2013 hatte diese Rate noch bei 1,07% gelegen, sie sank dann 2014 auf 0,70% und blieb mit 0,68% (2015) und 0,73% (2016) in den beiden Folgejahren relativ konstant auf diesem Niveau.

In mehr als 90% aller Fälle traten die Komplikationen akut  während der TAVI-Prozedur auf. Häufigste  eine Herzoperation erfordernde Komplikation war eine  Perforation des linken Ventrikels durch den Führungsdraht mit einem Anteil von 28,3%, gefolgt von Rupturen des Klappenrings (21,2%). Klappenembolisationen oder –migrationen, die in früheren Studien am häufigsten den Herzchirurgen auf den Plan riefen, hatten nur noch einen Anteil von 12,7%.

Höchstes Sterberisiko bei Anulusrupturen

Die Tatsache, dass Patienten mit komplikationsbedingter Notfall-Operation Im Zusammenhang mit transfemoraler TAVI ein hohes Sterberisiko hatten, überrascht nicht und spricht für die klinische Bedeutung der prozeduralen Komplikationen. Die Rate für die In-Hospital-Mortalität betrug im  EuRECS-TAVI-Register bei diesen Patienten 46%. Andererseits konnte demnach als vermutliche Folge des herzchirurgischen Eingriffs etwa jeder zweite Patienten in dieser kritischen Phase vor dem Tod bewahrt werden. Allerdings betrug die Überlebensrate bei den 114 Patienten, die am Ende der In-Hospital-Phase noch lebten, nach einem Jahr nur noch 40,4%.  

Die größte Gefahr für das Leben ging dabei von Anulusrupturen aus. Diese Komplikation trat bei Verwendung  ballonexpandierbarer Klappenprothesen häufiger auf als bei Implantation  von selbstexpandierenden oder mechanisch expandierenden Transkatheter-Aortenklappen. Mechanisch expandierbare Prothesen führten dagegen häufiger zu Aortendissektionen.

Infolge Anulusrupturen  akut notwendige Herzoperationen gingen mit einer In-Hospital-Mortalität von 68% einher. Die gute Nachricht: Im Follow-up-Zeitraum  des EuRECS-TAVI-Registers war  eine tendenzielle Abnahme von Klappenring-Rupturen zu beobachten. Eggebrecht und seine Mitautoren führen dies vor allem auf die häufigere Nutzung der CT-Bildgebung zur Darstellung der Aortenwurzel und eine dadurch mögliche bessere Wahl der Prothesengröße zurück.   Koronarobstruktionen oder  Aortendissektionen als Grund für die Operation waren mit einer Mortalität von 54,9% respektive 52,0% assoziiert; 50,8% betrug die Sterberate bei Operationen nach durch den Führungsdraht bedingten Perforationen des linken Ventrikels.

Von allen Patienten mit Notfall-Operationen wegen TAVI-Komplikationen lebte nach einem Jahr nicht einmal mehr jeder Vierte (21,8%).  Vor allem die  Vermeidung schwerwiegender prozeduraler Komplikationen sollte deshalb im Fokus stehen, um die Prognose von Patienten mit transfemoraler TAVI künftig weiter zu verbessern, so die Autoren der EuRECS-TAVI-Analyse. 

Literatur

Eggebrecht H. et al.: Incidence and outcomes of emergent cardiac surgery during transfemoral transcatheter aortic valve implantation (TAVI): insights from the European Registry on Emergent Cardiac Surgery during TAVI (EuRECS-TAVI), Eur Heart J 2017, online 14. Dezember. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx713

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