Onlineartikel 07.09.2016

Transfemorale TAVI: Wie sich das Ergebnis verbessern lässt

Bei einer älteren Patientin mit diversen Begleiterkrankungen entscheidet das Team um Prof. Holger Thiele vom Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, aufgrund einer dekompensierten Aortenklappenstenose eine interventionelle Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) vorzunehmen. Wie sich das Ergebnis in solch „komplizierteren“ Fällen verbessern lässt, erfahren Sie in den folgenden Videomitschnitten.

1.) Ältere Patientin mit dekompensierter Aortenklappenstenose

Eine 86-jährige Patientin mit zahlreichen Begleiterkrankungen leidet an einer dekompensierten Aortenklappenstenose. Im Februar 2016 wurde sie aufgrund einer kardialen Dekompensation nach einem Mediainfarkt mit residueller Hemiparese aus der geriatrischen Komplexbehandlung in die kardiologische Abteilung von Prof. Holger Thiele (Universitätsklinikum Schleswig-Holstein) verlegt. Zunächst wurde notfallmäßig eine Ballonvalvuloplastie unternommen.
Die Echokardiografie zeigt eine geschrumpfte Aortenklappen-Öffnungsfläche von 0,6 cm², ein transvalvulärer Gradient von 70 mmHg, eine linksventrikuläre Hypertrophie, eine Auswurffraktion von etwa 45% sowie eine Mitralklappeninsuffizienz Grad III. Nach Risikoeinstufung via Euro-Score (75,5%) und STS-Score (25%) und Größendimensionierung der Klappe via CT wird die interventionelle Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) eingeleitet. Der Zugang erfolgt transfemoral, eingesetzt wird eine Edwards Sapien III-Klappe 23 mm. Optional wird nach der TAVI über eine Mitraclip-Prozedur zur Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz nachgedacht.


2.) Gefäßzugang: Back-up im Falle von Komplikationen

Als Back-up im Falle von Gefäßkomplikationen wird ein spezieller Draht distal der Arteria femoralis superficialis eingeführt, um ggf., etwa bei Rupturen in den Gefäßen, einen gecoverten Stent legen zu können.
Zur Beurteilung der Gefäße kommt eine Crossover-Angiografie zum Einsatz, bei der die massive Verkalkung des Mitralanulus und sogar eine Verkalkung des Zwerchfells zu sehen ist. Der invasiv gemessene Druckgradient liegt nun nur noch bei 20 mmHg. 


3.) Nach Klappenimplantation: Was tun bei bleibender Aorteninsuffizienz?

Nun beginnt die Implantation der Ewards Sapien III-Klappe. Die native Aortenklappe wird passiert und die TAVI-Klappe via rapid pacing implantiert. Das Panel diskutiert, in welcher Reihenfolge die entsprechenden Verfahren bei Vorliegen einer Aortenklappenstenose und Mitralinsuffizienz – wie bei dieser Patientin– zur Anwendung kommen sollte.
Hämodynamisch ist das Ergebnis nach TAVI zufriedenstellend mit einem diastolischen Druck von 60 mmHg, der damit höher liegt als initial. Jedoch wird in der Angiografie deutlich, dass noch immer eine moderate Aorteninsuffizienz oder paravalvuläre Leckage vorliegt, sodass Prof. Thiele gemeinsam mit dem Panel nach einem Lösungsansatz sucht.


4.) Abschließende Beurteilung im TEE

Die möglicherweise noch bestehende Aorteninsuffizienz (AI) wird nun via transösophagealer Echokardiografie (TEE) beurteilt. Aufgrund der nur geringgradigen AI entscheidet das Team um Prof. Thiele keine weiteren Maßnahmen zu ergreifen. Diskutiert wir in diesem Zusammenhang auch über die Berechtigung, bei dieser bei dieser Patientin noch eine TAVI vorzunehmen.


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Bildnachweise
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK