Nachrichten 02.11.2017

Bifurkationsläsionen des Hauptstamms: 2-Stent-Strategie hat die Nase vorn

Bei der  interventionellen Stent-Behandlung von distalen Bifurkationsläsionen des linken Hauptstamms scheint die sogenannte „Double Kissing (DK)-Crush“-Technik der häufig genutzten  Strategie des „Provisional Stenting“ klinisch überlegen zu sein. Dafür sprechen aktuelle Ergebnisse der randomisierten DKCRUSH-V-Studie.

Bei 15 bis 20% aller perkutanen Koronarinterventionen (PCI) sind Kardiologen mit Bifurkationsstenosen konfrontiert. In diesen Fällen ist die Behandlung häufig komplex und technisch schwierig. Wichtige Fragen sind dann, ob nur der Hauptast oder auch der Seitast betroffen ist, wie groß der Abgangswinkel zwischen Haupt- und Seitast ist und wie ausgeprägt die Unterschiede der jeweiligen Gefäßdiameter sind. Je nach Situation können unterschiedliche Stenting-Strategien zur Anwendung kommen. Welche die beste ist, ist noch nicht abschließend geklärt.

1-Stent- versus 2-Stent-Strategie

Bewährt hat sich die  Strategie des „Provisional Stenting“. Dabei ist zunächst nur die Implantation eines Stents in den Hauptast geplant. Von dieser 1-Stent-Strategie kann dann im Bedarfsfall zu einer 2-Stent-Strategie unter Einbeziehung des Seitastes eskaliert werden („step by step“).

Die  technisch anspruchsvollere „Double Kissing (DK) Crush“-Methode ist dagegen eine von vornherein geplante 2-Stent-Strategie mit Implantation eines Haupt- und Seitast-Stents. Diese Technik beinhaltet auch eine zweimalige „Kissing Ballon“-Dilatation der Bifurkation.

In der DKCRUSH-V-Studie sind diese beiden Methoden nun erstmals in der Behandlung von Bifurkationsstenosen des Hauptstamms verglichen worden. In die Studie sind an Zentren in fünf Ländern – die meisten davon in China - 482 Patienten mit distalen Bifurkationsläsionen  im ungeschützten linken Hauptstamm aufgenommen worden. Es handelte sich dabei um sogenannte „true bifurcation lesions“, was bedeutet, dass sowohl Haupt- als auch Seitast betroffen waren (Medina-Klassifikation 1,1,1 oder 0,1,1).

Signifikanter Unterschied beim primären Endpunkt

Erklärtes Ziel der DKCRUSH-V-Studie war, die Überlegenheit der  DK-Crush-Methode unter Beweis zu stellen. Primärer Studienendpunkt war ein sogenanntes „Zielläsion-Versagen“, das als Auftreten der kardialen Ereignisse Herzinfarkt im Zielgefäß, kardial verursachter Tod oder wiederholte Revaskularisation der Zielläsion definiert war. Studienleiter Dr. Shao-Liang Chen aus Nanjing, China,  hat die zeitgleich im Fachblatt „JACC“ publizierte Studie beim Kongress TCT 2017 in Denver vorgestellt.

Danach war die Rate für die im primären Endpunkt aufgelisteten Ereignisse nach einem Jahr in der Gruppe mit DK-Crush-Stenting signifikant um 58% niedriger als in der Gruppe mit „Provisional Stenting“ (5,0% vs. 10,7%, Hazard Ration 0,42, p=0,02). Zu diesem Unterschied trug vor allem eine signifikant niedrigere Rate an Herzinfarkten im Zielgefäß bei (0,4% vs. 2,9%, p=0,03). Auch mit Blick auf gesicherte oder wahrscheinliche Stentthrombosen fielen die Ergebnisse zugunsten der DK-Crush-Methode aus (0,4% vs. 3,3%, p=0,02), die zudem mit einer tendenziell niedrigeren Rate an erneut notwendigen Revaskularisationen der Zielläsion assoziiert war (7,1% vs. 14,6%, p=0,06). Bei der Mortalität gab es keinen relevanten Unterschied zwischen beiden Stenting-Techniken.

Keine Methode für jedermann

Ob das technisch anspruchsvolle DK-Crush-Stenting mit ähnlich guten Ergebnissen auch in der Praxis breitere Anwendung finden kann, ist wohl primär eine Frage der Expertise der Operateure. Die Studienautoren um Shao-Liang Chen betonen selbst, dass das Erlernen dieser Methode „Training, Erfahrung und Beachtung prozeduraler Details“ erfordert.

Die an der DKCRUSH-V-Studie beteiligten Kardiologen mussten diesbezüglich hohen Maßstäben gerecht werden. Voraussetzung für ihre Teilnahme war der Nachweis, dass sie in den vorausgegangenen fünf Jahren jährlich mindestens 300 PCIs durchgeführt hatten, davon 20 Intervention am Hauptstamm. Zudem hatten sie drei bis fünf überwachte DK-Crush-Prozeduren zu absolvieren, die zur Zufriedenheit des  Steering-Komitees der Studie ausfallen mussten. Würden diese strengen Qualitätskriterien auch in der Praxis angelegt, bliebe die Anwendung der DK-Crush wohl nur ausgewählten „high-volume“-Zentren vorbehalten. Für die Behandlungsqualität müsste das nicht von Nachteil sein.

Literatur

Vorgestellt beim Kongress TCT 2017, 29. 10. – 2.11. 2017, Denver, Colorado

Chen S-L et al. Double kissing crush versus provisional stenting for left main distal bifurcation lesions: DKCRUSH-V randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2017; online 30. Oktober 2017

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