Nachrichten 03.11.2017

Brisante Studie: Ist die Herzkatheter-Therapie bei stabiler KHK nicht wirksamer als Placebo?

Eine brisante Studie sorgt für Wirbel: Denn ihre Ergebnisse legen nahe, dass die symptomatische antianginöse Wirkung von Herzkatheter-Eingriffen bei stabiler KHK nicht viel mehr als ein Placeboeffekt sein könnte.

Darüber dass perkutane Koronarinterventionen (PCI) bei stabiler Koronarerkrankung – anders als bei akutem Koronarsyndrom – keine Herzinfarkte und Todesfälle verhindern, sondern „nur“ die Brustschmerz-Symptome verbessern, herrscht weitgehende Einigkeit. Doch jetzt wird dieser symptomatische Nutzen durch eine neue und bislang einzigartige  Studie infrage gestellt. Ihre Besonderheit: Erstmals in der Geschichte der Herzkatheter-Medizin ist die PCI mit einer ebenfalls invasiven Scheinintervention als Placebokontrolle – hier erfolgte keine Stent-Implantation - verglichen worden.

Vergleich mit einer Scheinprozedur

Das jetzt beim Kongress TCT 2017 in Denver präsentierte Ergebnis ist brisant: Mit Blick auf die symptomatische Wirkung – gemessen an der Verbesserung der körperlichen Belastungsfähigkeit – konnte kein signifikanter Unterschied zwischen echter PCI und PCI-Simulation  festgestellt werden. Das Ergebnis hat in kurzer Zeit unter anderem in den sozialen  Medien einen Sturm an Reaktionen  ausgelöst.

In der zeitgleich im Fachblatt „The Lancet“ publizierten Studie sind an fünf Zentren in Großbritannien insgesamt 200 KHK-Patienten mit koronarer 1-Gefäß-Erkrankung (Stenosegrad  > 70%) nach Randomisierung in verblindeter Form einer PCI oder einer Placebo-Prozedur unterzogen worden. In den sechs Wochen vor dem Eingriff waren alle Patienten bei sehr intensiver und in der Praxis so nicht üblicher Betreuung auf eine optimierte antianginöse Medikation eingestellt worden.

Kein Unterschied bei der Belastungsfähigkeit

Sechs Wochen nach dem Eingriff wurde die  Wirkung im Belastungstest  ermittelt. In beiden Gruppen war in Relation zum Eingangstest eine Zunahme der Belastungszeit zu verzeichnen, die nur in der PCI-Gruppe  signifikant war (28,4 vs. 11,8 Sekunden). Doch bestand zwischen den Gruppen mit PCI und PCI-Simulation hinsichtlich der Zunahme der Belastungszeit kein relevanter Unterschied: Die Differenz von 16,6 Sekunden zugunsten der PCI erwies sich als nicht signifikant (p=0,200). Auf Basis  einer „konservativen“ Studienplanung sollte ein Unterschied um 30 Sekunden aufgedeckt werden.

Dass dies nicht gelungen ist, liegt sicher  nicht daran, dass es sich nur um triviale Koronarstenosen gehandelt hat. Messungen der prozentualen Stenosefläche und der hämodynamischen Relevanz der Stenosen  (FFR-Messung) ergaben vielmehr, dass anatomisch und funktionell de facto  schwere Koronarverengungen  vorlagen. Auch wurde nach der Intervention per FFR-Bestimmung  dokumentiert, dass sich die koronare Hämodynamik deutlich verbessert hatte. Stress-Echo-Untersuchungen lieferten  zudem Hinweise auf eine Abnahme von Ischämien. Auf die Symptome wirkte sich all dies gleichwohl nicht entscheidend aus.

Müssen die Leitlinien geändert werden?

Ist die PCI bei stabiler KHK damit als reine Placebo-Therapie, die in den Leitlinien bezüglich ihres Stellenwerts abgewertet werden muss, definitiv überführt? Darüber wird es in nächster Zeit mit Sicherheit eine heftige und wohl auch emotional geprägte Kontroverse geben. ORBITA-Studienleiterin Dr. Rasha Al-Lamee aus London schien die diesbezügliche Bedeutung der Studie eher herunterspielen zu wollen: Nach ihrer Einschätzung würde eine entsprechende Änderung der Leitlinien „eine unglaublich große Überreaktion“ darstellen.

Andere Experten sehen das ganz anders. Dr. David Brown, St. Louis,  und Dr. Rita Redberg, San Francisco, bewerten die ORBITA-Ergebnisse in einem Begleitkommentar zur Studienpublikation im „Lancet“ als „tiefgreifend und weitreichend“. Nach ihrer Einschätzung hat ORBITA „keinen Nutzen der PCI im Vergleich zur medikamentösen Therapie bei stabiler KHK gezeigt“ – selbst  dann nicht, wenn die Angina pectoris refraktär gegenüber Medikamenten sei. Beide Experten fordern deshalb, dass „alle kardiologischen Leitlinien geändert werden sollten“ im Sinne einer Herabstufung der PCI bei stabiler KHK.

Verweis auf Limitierungen

Dagegen  werden die Befürworter der Herzkatheter-Therapie Sturm laufen. Sie werden sich bemühen, die de facto vorhandenen Limitierungen der Studie in den Vordergrund zu rücken. Da ist unter anderem zu nennen, dass die ORBITA-Ergebnisse repräsentativ nur für Patienten mit relativ unkomplizierter koronarer 1-Gefäßerkrankung bei guter linksventrikulärer Funktion sind und somit keine Extrapolation auf andere KHK-Patienten erlauben. Als Kritik ist auch zu hören, dass nach der sehr intensiven und für die Praxis untypischen Optimierung der medikamentösen  Therapie in der Vorphase der PCI viele Patienten bezüglich Symptomatik und Belastungsfähigkeit so gut dastanden, dass sich weitere Verbesserungen nur schwer hätten nachweisen lassen.

Nach Ansicht der ORBITA-Autoren war es höchste Zeit für die Studie. Sie erinnern daran, dass gerade invasive Therapieverfahren einen noch stärkeren Placeboeffekt  haben können als Tabletten und verweisen auf einschlägige Erfahrungen mit der transmyokardialen Laser-Revaskularisation und der renalen Denervation. Der Anteil dieses Effekts an der symptomatischen Wirkung der PCI sei nun in der ORBITA-Studie erstmals offenbar geworden. Die Studie bestätige damit einmal mehr die Notwendigkeit, auch prozedurale Therapieverfahren in placebokontrollierten Studien zu untersuchen.

Literatur

Vorgestellt beim Kongress TCT 2017, 29. 10. - 2.11. 2017, Denver, Colorado

Al-Lamee R, et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomized trial. Lancet 2017; online 2. November 2017

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