Nachrichten 02.11.2017

Hauptstammstenose: Ob Stent oder Bypass, die Lebensqualität ist langfristig dieselbe

Auch bei der Hauptstammstenose gewinnt der Stenttherapie gegenüber der Bypasschirurgie immer mehr an Bedeutung. Nach Stentimplantation erholen sich die Patienten schneller. Und wie eine Subanalyse der EXCEL-Studie nun deutlich macht, ist die Lebensqualität auf lange Sicht genauso gut wie nach der chirurgischen Revaskularisation.

Die Diskussion um die Behandlungshoheit der linken Hauptstammstenose geht in die nächste Runde. Auch bei solchen komplexen Gefäßverschlüssen macht die perkutane Koronarintervention (PCI) der Bypasschirurgie (CABG) die Vormachtstellung langsam streitig.

Im Blickfeld diesmal die Lebensqualität. In einer Subanalyse der randomisierten EXCEL-Studie wurde die durchaus entscheidende und manchmal etwas ins Hintertreffen geratene Perspektive der Patienten auf den Behandlungserfolg erfasst. 1.788 der insgesamt 1.905 EXCEL-Teilnehmer wurden nach einem, zwölf und 36 Monaten zu ihren Beschwerden und zu ihrem allgemeinen Gesundheitszustand befragt.

PCI nach einem Monat hat die Nase vorn

Die Ergebnisse dieser Befragung wurden aktuell auf dem TCT-Kongress in Denver vorgestellt und zeitgleich im „Journal of the American Collage of Cardiology“ (JACC) publiziert. 

Aus Sicht der Patienten geht das minimalinvasive Verfahren wohl als Gewinner heraus, zumindest bei behandlungsbedürftigen Stenosen im linken Hauptstamm mit geringer bis mittelgradig komplexer Anatomie.

Die primäre Auswertung der EXCEL-Studie hatte bereits gezeigt, dass bei solchen Patienten (SYNTAX-Score ≤ 32) die PCI hinsichtlich der Endpunkte – Tod jeglicher Ursache, Schlaganfall oder Herzinfarkt – der Bypasschirurgie zumindest nicht unterlegen ist (15,4 vs. 14,7 %).

In der aktuellen Analyse fielen unterschiedlichste Aspekte der Lebensqualität ein Monat nach dem Eingriff eindeutig zugunsten der Stentimplantation aus, wie Häufigkeit und Schwere von Angina-Beschwerden, Schwere der Dyspnoe, der generelle Gesundheitszustand, Häufigkeit von Depressionen und Schmerzen. Wenig überraschend haben sich die Patienten nach dem minimalinvasiven Verfahren offensichtlich schneller erholt als jene nach chirurgischer Revaskularisation.  

Patt nach drei Jahren

Etwas unerwartet ist dagegen das Ergebnis nach drei Jahren. In der Vergangenheit hatte die CABG in Sachen Beschwerdefreiheit auf lange Sicht besser abgeschnitten (FREEDOM- und SYNTAX-Studie). In der aktuellen Analyse dagegen, in der bereits ein Everolimus-freisetzender Stent der 2. Generation zum Einsatz gekommen war, waren zu diesem Zeitpunkt PCI und CABG gleichauf (81,3 vs. 81,8% waren symptomfrei).

CABG kann langfristig nicht punkten, warum?

Im Gegensatz zu früheren Studien haben sich diesbezüglich auch in einzelnen Subgruppen (SYNTAX-Score, anfängliches Ausmaß der Beschwerden) keine Unterschiede aufgetan, berichten die Studienautoren um Dr. Suzanne Baron von der University of Missouri-Kansas City. Dieses Ergebnis ist insofern überraschend, als man eigentlich davon ausgeht, dass der Behandlungseffekt umso größer ausfällt, je schwerer die Beschwerden zu Beginn sind.

Allerdings hatten nur 10% der EXCEL-Teilnehmer im Vorfeld des Eingriffes täglich über Angina pectoris geklagt, 30% hatten wöchentlich und 60% monatlich Beschwerden. „Wenn der Patient vor der Revaskularisation keine Angina hat, ist es unwahrscheinlich, dass die Behandlung die Lebensqualität verbessert“, stellen Daniel Mark und Manesh Patel in einem Editorial fest.

Auch bzgl. der weiteren Lebensqualität-Faktoren wie Dyspnoe oder Depressionen hat die Bypass-Chirurgie über die Zeit aufgeholt, die PCI aber nicht überholen können.

„Alles in allem deuten die 3-Jahres-Daten von EXCEL darauf hin, dass Prognose für ausgewählte Patienten mit linker Hauptstammstenose nach einer PCI und CABG mittelfristig vergleichbar ist“, lautet deshalb das Fazit der Autoren.

Zwar waren in EXCEL nach einer PCI häufiger erneute Revaskularisationen vonnöten als nach einer CABG (23,1 vs. 19,1 %). Letztlich wirke sich dieser nur moderat ausgefallene Unterschied aber womöglich nicht entscheidend auf die Lebensqualität der Patienten aus, erklären sich die Studienautoren das neutrale Ergebnis.

Entscheidung individuell und patientenzentriert treffen

Vollkommen ausschließen können die Wissenschaftler aber nicht, dass sich der Vorteil der Bypasschirurgie erst nach drei Jahren bemerkbar macht. Zudem verweisen die Kardiologen auf Studien, in denen Patienten mit Hauptstammstenose und komplexer Anatomie von der CABG hinsichtlich ihrer Beschwerden mehr profitiert haben.  

Die beiden Kommentatoren sind daher der Ansicht, dass die Entscheidung über die optimale Therapiestrategie bei Patienten mit Hauptstammstenose individuell, unter Einbeziehung des Patienten gefallen werden sollte. „Und was der Patient will, ist keine kosmetisch attraktiv aussehende Koronararterie, sondern eine Wiederherstellung seiner Gesundheit, damit er – soweit möglich – eine beschwerdefreies normales Leben führen kann.“

Literatur

Baron SJ, Chinnakondepalli K, Magnuson EA, et al. Quality of life after everolimus-eluting stents or bypass surgery for treatment of left main disease. J Am Coll Cardiol. 2017;Epub ahead of print.

Mark DB, Patel MR. Patient-reported outcomes in revascularization decisions for left main disease. J Am Coll Cardiol. 2017;Epub ahead of print.

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