Nachrichten 02.11.2017

Routinemäßige Antikoagulation nach TAVI? Aktuelle Studie spricht eher dagegen

Eine routinemäßige orale Antikoagulation nach Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) scheint  einer Analyse der PARTNER II-Studie zufolge eher nicht empfehlenswert zu sein. Sie ging hier sogar mit eine schlechteren Prognose einher. Ob das an der Medikation selbst liegt, ist allerdings fraglich.

Bei Patienten mit schwerer Aortenstenose finden sich nach  einer TAVI recht häufig subklinische Klappenthrombosen. Studien deuten darauf hin, dass sich solche thrombotischen Ablagerungen auf den Klappensegeln auf die Prognose der Patienten negativ auswirken. Eine orale Antikoagulation scheint ihrer Entstehung  entgegen wirken können.

Diese Beobachtungen haben die Diskussion aufkommen lassen, ob eine routinemäßige orale Antikoagulation nach einer TAVI womöglich die bessere Prophylaxe darstellt als die bisher empfohlene duale Plättchenhemmung. Laut den ACC/AHA-Leitlinien von 2017 kann eine orale Antikoagulation nach TAVI oder chirurgischem Aortenklappenersatz bei Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko in Betracht gezogen werden (Klasse IIb).

Analyse von Daten der PARTNER-II-Studie

Eine Analyse der PARTNER II-Studie, in der bekanntlich bei 4.859 Patienten mit Aortenstenose TAVI und chirurgischer Aortenklappeneratz verglichen worden sind, spricht nun eher dagegen, diese Empfehlung auszuweiten. Bei etwa einem Drittel der Patienten wurde nach dem Eingriff eine orale Antikoagulation (OAK) begonnen (29,2% nach TAVI, 36,8% nach Klappenoperation), allerdings vor allem dann, wenn Vorhofflimmern vorgelegen hatte (77% bei TAVI, 60% bei Operation).

Somit sei der Grund für den Beginn der Therapie in vielen Fällen offenbar die Rhythmusstörung gewesen und nicht der Klappeneingriff per se, berichtete der Studienautor Dr. Tarun Chakaravarty auf dem TCT-Kongress in Denver.

Keinen bedeutsamen Einfluss auf Hämodynamik

Wider Erwarten hat sich die OAK auf die Klappen-Hämodynamik nur wenig ausgewirkt. Zwar war der mittlere Druckgradient bei den mit OAK behandelten TAVI-Patienten nach 30 Tagen und einem Jahr signifikant niedriger als bei Patienten ohne eine  solche Therapie (10,6/ 11,1 mmHg vs. 11,4 /12,0 mmHg). Dieser geringe Unterschied  erscheine klinisch aber recht unbedeutend, so Chakaravarty, der am Cedars-Sinai Medical Center in Los Angeles tätig ist. Bei den Patienten mit chirurgischem Aortenklappenersatz hatte die OAK keinen signifikanten Einfluss auf die Klappen-Hämodynamik.

Generell habe sich in dieser Studie bei gerade mal 1 bis 2% der Patienten ein Anstieg des Druckgradienten von mehr als 10 mmHg nachweisen lassen.  „Kurzfristig kann die Antikoagulation die Klappendynamik oder Klappendegeneration somit nicht positiv beeinflussen“, resümierte Chakaravarty.

Schlechtere Prognose mit OAK …

Die OAK hat aber nicht nur keine Vorteile gebracht, in dieser Analyse scheint sie sich auf die Prognose der Patienten sogar nachteilig ausgewirkt zu haben. In einer adjustierten Analyse ging die Antikoagulation  bei den TAVI-Patienten mit einem um 26% erhöhten Risiko für Tod, Schlaganfall und erneute Klinikeinweisungen einher (p=0,004). Nicht überraschend kam es darunter auch signifikant häufiger zu kleineren Blutungen (Hazard Ratio; HR: 1,62; p=0,003). Allerdings war das Risiko für schwere und lebensbedrohliche Blutungen nicht signifikant erhöht (HR: 1,13 bzw. 1,28; p=0,57 bzw. 0,20).

Anders sieht das Ergebnis aus, wenn man nur die Patienten betrachtet, die aufgrund von Vorhofflimmern mit einer OAK behandelt worden sind. Hier waren die klinischen Ergebnisse unter der OAK nicht signifikant schlechter, aber auch nicht besser als bei Patienten ohne diese Therapie.

Bei den Patienten mit chirurgischen Klappenersatz konnte die Antikoagulation dagegen das Risiko für Schlaganfälle und TIA beträchtlich reduzieren, besonders bei denen, die an Vorhofflimmern gelitten haben (HR: 0,19; p=0,010), aber auch bei den Teilnehmern ohne diese Rhythmusstörung (HR: 0,23; p=0,02).

… aber Kausalität ist fraglich

Ob die mit der OAK einhergehende schlechtere Prognose bei den TAVI-Patienten aber wirklich der Medikation zuzuschreiben ist, ist fraglich. Es könne auch an dem klinischen Zustand dieser Patienten gelegen haben, meint auch Chakaravarty. So hatten die antikoagulierten Patienten im Mittel einen signifikant höheren STS-Score (7,9 vs. 7,3) und mehr Komorbiditäten, wobei in der Analyse darauf adjustiert wurde. Derzeit noch laufende randomisierte Studien werden daher zeigen müssen, ob eine routinemäßige Antikoagulation bei TAVI-Patienten wirklich Vorteile bringt.  

Literatur

Chakravarty T. TCT-51 Impact of anticoagulation therapy on valve hemodynamics and clinical outcomes after bioprosthetic aortic valve replacement: A pooled analysis of the PARTNER2 trials, vorgestellt beim Kongress TCT 2017, 29. 10. – 2.11. 2017, Denver, Colorado

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