Wiedereröffnung chronischer Koronarverschlüsse: Symptomatische, aber keine funktionelle Verbesserung

Die erhoffte Verbesserung der linksventrikulären Funktion stellte sich nach katheterbasierter Wiedereröffnung chronischer Koronarverschlüsse (chronic total occlusion, CTO) in einer Studie deutscher Kardiologen nicht ein. Symptomatisch wirksam schien diese Intervention dennoch gewesen zu sein.

Als  CTO werden komplette Verschlüsse (TIMI-0-Fluss) der Koronararterie von mehr als dreimonatiger Dauer bezeichnet. Der klinische Nutzen perkutaner Koronarinterventionen zur CTO-Rekanalisation (CTO-PCI) als technisch anspruchsvolle und häufig sehr komplexe Prozeduren ist nach wie vor umstritten.

Uneinheitliche Studienlage

Die Ergebnisse vorliegender Studien sind nicht eindeutig. In der EXPLORE-Studie konnten günstige Effekte auf die linksventrikuläre Funktion nicht nachgewiesen werden. Auch der Versuch, in einer randomisierten Studie einen prognostischen Nutzen der CTO-PCI nachzuweisen, schlug fehl: In der DECISION-CTO-Studie war nach drei Jahren bezüglich der Raten für die Ereignisse Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall und erneute Revaskularisation (primärer Endpunkt) kein relevanter Unterschied zwischen CTO-PCI und optimaler medikamentöser Therapie (OMT) zu entdecken.

Kritiker monierten jedoch, dass mit den Endpunkten Tod und Herzinfarkt falsche Maßstäbe  für die Wirksamkeit angelegt worden seien.  Statt dessen, so der Vorschlag,  hätte man besser die mögliche Symptomverbesserung – sie sei schließlich das primäres Ziel der CTO-PCI – ins Zentrum der Studie stellen sollen.

Diese  Kritik ist von den Autoren der  EURO-CTO-Studie anscheinend beherzigt worden. Sie haben CTO-PCI und OMT hinsichtlich ihrer Wirkung auf den Gesundheitsstatus der Patienten verglichen. Berücksichtigt wurden dabei etwa Einschränkungen der körperlichen Aktivität, Häufigkeit und Dauer von Angina-Pectoris-Beschwerden, die Krankheitswahrnehmung und die Zufriedenheit mit der Behandlung.  

Nach den im Mai 2017 vorgestellten  1-Jahres-Ergebnissen schien die CTO-PCI den Gesundheitsstatus bezüglich Angina-Häufigkeit, körperlicher Einschränkungen und Lebensqualität im Vergleich zur OMT verbessert zu haben. Skeptiker verweisen allerdings auf diverse  Limitierungen der Studie, darunter die deutlich unter der Planung gebliebene Teilnehmerzahl und die nur in Teilaspekten signifikanten Ergebnisse.

REVASC-Studie: Fokus auf funktionelle Verbesserungen

Eine Arbeitsgruppe von Kardiologen am Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen hat nun in einer weiteren Studie den potenziellen Nutzen der CTO-PCI genauer beleuchtet. Die Ergebnisse  der REVASC benannten Untersuchung hat Dr. Kambis Mashayekhi beim TCT-Kongress 2017 in Denver präsentiert.

Ziel der mit  205 Teilnehmern relativ kleinen Studie war, mögliche Verbesserungen der regionalen und globalen linksventrikulären Funktion durch CTO-Rekanalisation  im Vergleich zur optionalen PCI von verengten, aber nicht verschlossenen Koronargefäßen (Nicht-CTO-Gefäßen) bei medikamentös optimal behandelten Patienten aufzudecken. Diese Verbesserungen sollten anhand von per kardialer MRT-Bildgebung erfassten Veränderungen der segmentalen Wandverdickung in den Versorgungsgebieten der CTO-Gefäße (primärer Endpunkt) dokumentiert werden.

Der Versuch misslang: Nach sechs Monaten bestand zwischen den beiden Gruppen mit CTO-PCI und mit Nicht-CTO-PCI bezüglich des primären Studienendpunktes kein signifikanter Unterschied. Auch bei zwei sekundären Endpunkten (linksventrikuläre Auswurffraktion und linksventrikulärer enddiastolischer Volumenindex)  ergaben sich keine relevanten Unterschiede.

Re-Interventionen seltener erforderlich

Besser sah es mit Blick auf kardiale Ereignisse aus: Hier gab es einen deutlichen Unterschied, der ausschließlich auf eine niedrigere Rate an revaskularisierenden Re-Interventionen nach einem Jahr in der CTO-PCI-Gruppe zurückzuführen war (5,0% vs. 15,4%). Schwere Angina-Pectoris-Beschwerden, die gewöhnlich eine erneute Intervention nötig machen, schienen also nach CTO-PCT seltener gewesen zu sein. Welche Mechanismen dabei zugrunde lagen, bleibt zu klären. Eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion kann nach den REVASC-Ergebnissen aber wohl ausgeschlossen werden.