Nachrichten 25.09.2018

Chronische Koronarverschlüsse: Wie sicher ist die Wiedereröffnung bei Nierenkranken?

Chronische Koronarverschlüsse können prinzipiell auch bei Nierenkranken erfolgreich wiedereröffnet werden – wenn bestimmte Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden. Ansonsten ist das Risiko für akutes Nierenversagen und Tod bei solchen Patienten deutlich höher.   

Die Wiedereröffnung chronischer Koronarverschlüsse (CTO) birgt bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen ein hohes Risiko für einen akuten Nierenschaden. In einer beim TCT-Kongress vorgestellten multizentrischen Registerstudie entwickelten 15% der CKD-Patient, bei denen CTO mittels perkutaner Koronarintervention (PCI) rekanalisiert wurden, ein akutes Nierenversagen (definiert als Anstieg des Serumkreatinins von ≥ 0,3 mg/dl oder ≥ 50% des Ausgangswerts innerhalb von 72 Stunden). Das Risiko war fast doppelt so hoch wie für Patienten ohne Nierenerkrankung (15,0 vs. 7,8%; p=0,001), und das obwohl bei ihnen im Schnitt weniger Kontrastmittel eingesetzt worden war (272 +/- 120 ml vs. 319 +/- 137 ml, p < 0,001).

Hohe Kontrastmittelgabe besonders für Nierenkranke schädlich

Die Rekanalisation chronischer Koronarverschlüsse (TIMI-0-Fluss) ist umstritten. Der Eingriff ist anspruchsvoll und erfordert hohe Kontrastmittelmengen, die insbesondere für Nierenkranke eine große Belastung darstellen. Es ist somit fraglich, ob der Nutzen der Prozedur den erforderlichen Aufwand rechtfertigt.

Wie Studienautor Dr. Lorenzo Azzalini berichtete, würden etwa 10 bis 20% der Patienten, bei denen eine CTO-PCI vorgenommen wird, an einer chronischen Nierenerkrankung leiden. Bei ihnen sind besondere Vorsichtsmaßnahmen erforderlich, um das Risiko für einen kontrastmittelinduziertes Nierenversagen möglichst gering zu halten.

Vorbeugende Maßnahmen

Dazu gehört Azzalini zufolge über Risikoscores solche Patienten zu identifizieren, die einem erhöhten Risiko ausgesetzt sind. Sehr wichtig ist eine adäquate Hydration, weshalb abhängig vom hämodynamischen Zustand des Patienten eine prophylaktische intravenöse Flüssigkeitszufuhr erfolgen sollte. Die Kontrastmittelgabe sollte engmaschig kontrolliert und vorab eine maximale Volumen festgelegt werden, das nicht überschritten werden darf (z. B. Kontrastmittelvolumen/geschätzte Kreatinin-Clearance < 3). Eine Ad hoc-Prozedur sollte vermieden werden und die Gefäße sollten möglichst retrograd eröffnet werden (First-Line-Strategie).

Nierenerkrankungen sind häufig bei CTO-Patienten

In der aktuellen Analyse litt von den insgesamt 1.092 Patienten, bei denen zwischen 2011 und 2017 eine CTO-PCI vorgenommen worden war, knapp jeder fünfte (19,6%) an einer chronischen Nierenerkrankung („chronic kidney disease“, CKD = eGFR < 60). Diese Patienten hatten mehr Komorbitiäten und schlechtere Vorrausetzungen, was die angiografischen Charakteristika  betrifft als Patienten ohne Nierenerkrankung, z. B. mehr Kalzifikationen. Nicht überraschend schlug sich dies auch in den technischen sowie prozeduralen Erfolgsraten nieder, die geringer ausgefallen waren als bei anderen Patienten (79% vs. 87% bzw. 79% vs. 86%).

Target Lesion Failure ähnlich wie bei anderen Patienten

Erstaunlicherweise war die schwierigere Ausgangsposition langfristig gesehen mit keinem schlechterem Ergebnis verbunden, zumindest aus statistischer Sicht nicht: Der primäre Endpunkt – die „Target Lesion Failure“ (TLF, definiert als kardialer Tod, Myokardinfarkt im Zielgefäß oder Revaskularisation im Zielgefäß) – war innerhalb der folgenden 24 Monate bei entsprechend 12,4% und 10,5% der Patienten eingetreten (p=0,47).

Aber: Hohe Mortalität

Allerdings war die Gesamtsterblichkeit (ebenfalls ein primärer Endpunkt) unter den nierenkranken Patienten deutlich erhöht: Gut jeder zehnte (11,2%) war nach zwei Jahren ist verstorben, von den anderen Patienten nur 2,7% (p < 0,001). Die kardiale Mortalität lag bei entsprechend 6,7% und 1,2% (p < 0,001). Generell kam es selten vor, dass Patienten in den folgenden zwei Jahren dialysepflichtig wurden, für CKD-Patienten war das Risiko höher (1,1 vs. 0,1%; p=0,03).

Ein akutes Nierenversagen war erstaunlicherweise kein unabhängiger Prädiktor für Tod und TLF. Dagegen waren Alter, nachlassende eGFR und linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) mit einem erhöhten Sterberisiko vergesellschaftet.

Literatur

Azzalini: Recanalization of Chronic Total Occlusions in Patients With vs Without Chronic Kidney Disease: the Impact of Contrast-Induced Acute Kidney Injury, TCT-Kongress, vom 21 bis 25.9.2018 in San Diego

Azzalini L, Ojeda S, Demir OM, et al. Recanalization of chronic total occlusions in patients with vs. without chronic kidney disease: the impact of contrast-induced acute kidney injury. Can J Cardiol. 2018;Epub ahead of print.

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