Nachrichten 28.09.2018

Vorhofflimmern plus Stent: Was ist das beste antithrombotische Regime nach einem Jahr?

Bei Vorhofflimmern-Patienten, denen ein Stent implantiert wurde, empfehlen die Leitlinien die Antiplättchentherapie ein Jahr später abzusetzen und nur noch eine orale Antikoagulation zu verordnen. Japanische Mediziner haben nun untersucht, ob diese Strategie wirklich besser ist.

Bei Vorhofflimmern-Patienten, die zusätzlich an einer stabilen KHK leiden, wird noch immer über das optimale antithrombotische Regime diskutiert. Einige Studien wie die PIONEER AF-Studie haben sich auf das erste Jahr nach der Stentimplantation konzentriert. Dabei deutet sich an, dass eine duale Therapie mit einem Plättchenhemmer und einem oralen Antikoagulans der bisher empfohlenen Triple-Therapie  überlegen ist. Doch wie soll man danach weitermachen?

Was die Leitlinien empfehlen

Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen, nach einem Jahr die Antiplättchentherapie (APT) abzusetzen und eine lebenslange orale Antikoagulation (OAK) als Monotherapie fortzusetzen.  Allerdings sei die Effizienz und Sicherheit einer alleinigen OAK-Therapie in dieser Situation bisher nicht in randomisierten Studie überprüft worden, berichtete Studienautor Yukiko Matsumura-Nakano beim TCT-Kongress in San Diego. Und im Praxisalltag würden in solchen Situationen häufig noch Plättchenhemmer eingesetzt, heißt es in der gleichzeitig in „Circulation“ erschienenen Publikation.

OAC-ALONE-Studie mit schleppender Rekrutierung

Mit der randomisierten OAC-ALONE-Studie wollten die japanischen Wissenschaftler nun den Beweis erbringen, dass eine alleinige OAK ein Jahr nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) bei Vorhofflimmern-Patienten mit stabiler KHK wirklich genauso effektiv ist wie eine kombinierte Therapie aus OAK und APT.

Dieser Nachweis gelang ihnen nicht. „Die Nichtunterlegenheit einer alleinigen OAK-Therapie gegenüber einer kombinierten Therapie aus OAK und APT bzgl. des primären Endpunktes aus Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall und systemischen Embolien konnte nicht gezeigt werden, weil die Patientenzahl zu gering gewesen war“, resümierte Nakano.

Ursprünglich sollten in die Studie 2.000 Patienten eingeschlossen werden, am Ende waren es 696 Patienten. Wie in der Publikation zu lesen ist, war einer der Hauptgründe für die schleppende Patientenrekrutierung die mangelnde Bereitschaft der Ärzte, die Antiplättchentherapie bei ihren Patienten wegzulassen, weil sie Bedenken hatten.

Die letztlich knapp 700 eingeschlossenen Patienten erhielten ein Jahr der perkutanen Koronarintervention (PCI) 1:1 randomisiert entweder eine OAK alleine (Warfarin oder ein neues orales Antikoagulans [NOAK]) oder zusätzlich zur OAK den Plättchenhemmer ASS oder Clopidogrel. 

Am Ende des 2,5-jährigen Follow-up war der primäre Endpunkt bei 54 Patienten mit  der OAK-Monotherapie (15,7%) und bei 47 Patienten (13,6%) mit der kombinierten Therapie eingetreten (Hazard Ratio, HR: 1,16; 95%-KI: 0,79–1,72; p=0,20 für Nichtunterlegenheit).

Nicht überraschend waren schwere Blutungen in der OAK-Monotherapie-Gruppe tendenziell seltener (7,8% vs. 10,4%). Die Nichtunterlegenheit bzgl. des sekundären Endpunktes – eine Kombination aus primären Endpunkt oder schweren Blutungen – konnte in der Studie damit belegt werden (19,5% vs. 19,4%; HR: 0,99; 95%-KI: 0,71–1,39; p=0,016 für Nichtunterlegenheit).

„Schlicht ‚underpowered‘“

Deshalb könne die OAK-Monotherapie für Vorhofflimmern-Patienten ein Jahr nach der Stentimplantation eine vernünftige Strategie sein, lautete das Fazit Nakanos.

Nach Anfrage von kardiologie.org äußerte sich Prof. Stefan Hohnloser allerdings sehr kritisch gegenüber dieser Studie: „Die Studie ist schlicht ‚underpowered‘ und deshalb nicht hilfreich.“ Seiner Ansicht nach lassen sich aus diesen Ergebnisse keine validen Schlussfolgerungen ziehen. „Die Leitlinienempfehlungen favorisieren das Absetzen der Plättchenhemmer bei Vorhofflimmern-Patienten mit stabiler KHK ein Jahr nach Stenting. Wir handhaben das auch so“, antwortete Hohnloser auf die Frage nach der Praxis in Deutschland.

Literatur

Matsumura-Nakano Y, Shizuta S, Komasa A, et al. An open-label randomized trial comparing oral anticoagulation with and without single antiplatelet therapy in patients with atrial fibrillation and stable coronary artery disease beyond one year after coronary stent implantation: the OAC-ALONE study. Circulation._2018;Epub ahead of print.

Nakano Y:  Oral Anticoagulation With vs Without Single Antiplatelet therapy in patients With Atrial Fibrillation beyond One Year After Coronary Stent Implantation, OAC ALONE; vorgestellt beim TCT-Kongress, 25 bis 29. September in San Diego

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