Nachrichten 29.09.2019

Biologische Aortenklappen: Sind thrombotische Segelauflagerungen von klinischer Relevanz?

Asymptomatische Segelthrombosen sind nach interventioneller oder chirurgischer Implantation von Aortenklappen-Bioprothesen  relativ häufig nachweisbar. In einer neuen Studie fanden sich aber keine klaren Hinweise auf eine Assoziation mit klinischen Ereignissen. 

Subklinische Klappensegelthrombosen, die als Segelverdickung mit Kontraständerung (sog. hypoattenuated leaflet thickening, HALT) in der Multidetektor-Computertomografie  (MDCT) charakterisiert werden und mit eingeschränkter Segelbewegung (4D-CT-Nachweis) einhergehen können, sind bei Aortenklappen-Bioprothesen keine Seltenheit  – unabhängig davon, ob diese per Katheter oder per Klappenoperation implantiert wurden. Ihre klinische Bedeutung ist noch unklar.

Forderung der Gesundheitsbehörde FDA

Die US-Gesundheitsbehörde FDA hat deshalb den Autoren der randomisierten  PARTNER-3-Studie zur Auflage gemacht, dieser Frage in einer CT-basierten PARTNER-3-Substudie nachzugehen. In der Hauptstudie ging es bekanntlich primär um den Vergleich von Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) und chirurgischem Aortenklappenersatz  (AKE) bei Patienten mit schwerer Aortenstenose und einem niedrigen Operationsrisiko.

Dr. Raj Makkar vom Cedars Sinai Medical Center in  Los Angeles hat die Ergebnisse der von ihm als „hypothesengenerierende Beobachtungsstudie“ bezeichneten PARTNER-3-Subanalyse beim Kongress TCT 2019 im San Francisco vorgestellt. Beteiligt daran war ein Teilkollektiv aus  408 Teilnehmern der PARTNER-3-Studie,  die 30 Tage sowie ein Jahr nach Klappenimplantation  einer CT unterzogen worden waren. Von 372 Patienten waren am Ende CT-Aufnahmen von auswertbarer Qualität verfügbar.

Nach 30 Tagen mehr Segelverdickungen nach TAVI

Nach 30 Tagen war die Rate für die Inzidenz von HALT – also von Segelverdickungen –  in der Gruppe mit TAVI signifikant höher als in der Gruppe mit chirurgischem AKE (13,3% vs. 5,0%; p = 0,03). Nach einem Jahr unterschieden sich die entsprechenden Raten für die HALT-Inzidenz jedoch nicht mehr signifikant  (27,5%  vs. 20,2%; P = 0,19).

Von den Patienten mit HALT wiesen alle auch eine verminderte  Segelbeweglichkeit auf, die von den analysierenden Untersuchern  in den meisten Fällen als „partielle Einschränkung“  qualifiziert wurde.

Jede zweite HALT verschwand spontan

Bemerkenswert ist, dass von den 25 Patienten mit nach 30 Tagen nachweisbarer  HALT immerhin 14 (56%) nach einem Jahre keine entsprechende Segelverdickung im CT mehr hatten. In allen 14 Fällen verschwand die HALT spontan, keiner dieser Patienten hatte in der Zwischenzeit eine orale Antikoagulation erhalten. Von den 217 Teilnehmern ohne HALT nach 30 Tagen zeigten dann 46 (21%) nach einem Jahr eine entsprechende Veränderung in der CT.

HALT-Nachweis und eingeschränkte Segelbeweglichkeit waren mit einer nur minimalen und nicht signifikanten Zunahme des Druckgradienten assoziiert, die Makkar als „klinisch unbedeutend“  charakterisierte. Er wies zudem darauf  hin, dass in der Subgruppe mit HALT kein einziger Todesfall oder Herzinfarkt zu verzeichnen war.

Plädoyer gegen routinemäßige Antikoagulation

Angesichts der Tatsache, dass „keine klare Assoziation mit schwerwiegenden klinischen Ereignissen wie Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall“ erkennbar sei, hält Makkar trotz relativ hoher HALT-Inzidenz von 10% nach 30 Tagen und 24% nach einem Jahr eine routinemäßige prophylaktische Antikoagulation bei allen Patienten für nicht gerechtfertigt. Auch routinemäßige CT-Kontrolluntersuchungen außerhalb von klinischen Forschungsprojekten sind nach seiner Ansicht nicht indiziert. Sie sollten nur im Fall von Druckgradient-Erhöhungen oder von thromboembolischen Ereignissen veranlasst werden.

Literatur

Makkar R.: PARTNER 3 Low-Risk Computed Tomography (CT) Sub-study: Subclinical Leaflet Thrombosis in Transcatheter and Surgical Bioprosthetic Valves,  vorgestellt beim Kongress TCT 2019, 25. – 29. September 2019, San Francisco

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