Nachrichten 15.10.2020

Plättchenhemmer bei STEMI: Ist es sinnvoll, die Tablette zu zerkleinern?

Die Leitlinien empfehlen, P2Y12-Inhibitoren bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI) so schnell wie möglich zu verabreichen. Einen verbesserten Wirkeintritt verspricht man sich von dem Zerkleinern der Tablette. Eine randomisierte Studie lässt jedoch Zweifel an dieser Strategie aufkommen.

Es nützt offenbar wenig, Prasugrel-Tabletten STEMI-Patienten vor Eintreffen in das Krankenhaus in zermahlener Form zu verabreichen. In der randomisierten COMPARE CRUSH-Studie hat diese Strategie den Koronarfluss nicht besser wieder herstellen können, als wenn die Tablette als Ganzes verabreicht wurde.

Studienautor Prof. Georgios Vlachojannis hat die Ergebnisse beim TCT-Kongress vorgestellt und zeitgleich in „Circulation“ publiziert.

Stärkere Plättchenhemmung…

„Die prähospitale Gabe von gecrushten Prasugrel-Tabletten bei STEMI-Patienten hat den TIMI 3-Fluss in der infarktverantwortlichen Arterie im Vergleich zur Verabreichung einer ganzen Tablette nicht verbessert“, brachte der Kardiologe von der Universitätsklinik in Utrecht das Hauptresultat in der Publikation auf den Punkt. Genauso wenig hat sich mit dieser Strategie öfter eine vollständige Auflösung der ST-Streckenhebung eine Stunde nach der PCI beobachten lassen.

Und das obwohl das Zerkleinern der Tablette tatsächlich einen schnelleren Wirkeintritt zur Folge hatte: So war die Plättchenaktivität zu Beginn der PCI bei den Patienten, die die zermahlene Tablette eingenommen hatten, deutlich geringer als bei den Patienten mit der üblichen Darreichungsform (P2Y12 Reactivity Unit: 192 vs. 227; p ˂ 0,01).  

Im Schnitt haben die insgesamt 727 Patienten in der COMPARE CRUSH-Studie die 60 mg-Prasugrel-Aufsättigungsdosis entweder ganz oder zerkleinert 22 Minuten nach dem medizinischem Erstkontakt vom Notfallpersonal erhalten, bis zur Koronarangiografie sind nochmals 57 Minuten vergangen.

… aber keine Wirkung auf den Koronarfluss

Genützt hat die verbesserte Pharmakodynamik durch das Zerkleinern der Tablette in Bezug auf die Koronardurchblutung und klinische Faktoren allerdings nichts: Ein TIMI-3-Fluss ließ sich bei 31,0% der Patienten mit gecrushter Darreichungsform zu Beginn der PCI festzustellen; hatten die Patienten die ganze Tablette bekommen, trat das als primärer Endpunkt festgelegte Therapieziel bei 32,7% der Patienten ein (Odds Ratio, OR: 0,92; p=0,64).

Eine vollständige Auflösung der ST-Streckenhebung (≥70%) stellte sich eine Stunde nach der PCI bei entsprechend 59,9% und 57,3% der Patienten ein (OR: 1,11; p=0,55). Schwere Blutungen und ischämische Ereignisse nach 30 Tagen unterschieden sich ebenfalls nicht zwischen beiden Gruppen, ebenso wenig die Stentthrombose-Rate und Mortalität (die prinzipiell sehr niedrig war).

Plättchenhemmung hat trotzdem nicht ausgereicht

Warum war das Ergebnis neutral, obwohl die Plättchenhemmung bei Zerteilen der Tablette stärker war? Vlachojannis und Kollegen vermuten, dass dies einfach nicht ausgereicht hat. Eine beträchtliche Anzahl der STEMI-Patienten hätte weiterhin eine hohe Plättchenaktivität zu Beginn der Koronarangiografie aufgewiesen, erläutern sie ihren Verdacht. Sprich, trotz Zerteilen der Tablette war der Wirkeintritt der Plättchenhemmer aufgrund der oralen Zufuhr offenbar nicht schnell genug.

Ihre Ergebnisse lassen sie die Autoren deshalb generell an den Sinn einer prähospitalen Gabe oraler Plättchenhemmer zweifeln, obwohl die aktuellen Leitlinien das empfehlen: „Es erscheint unwahrscheinlich, dass orale P2Y12-Inhibitoren dazu fähig sind, die Lücke bis zur Plättchenhemmung bei STEMI-Patienten, die eine primäre PCI erhalten, zu schließen“, argumentieren sie.

Alternativen zur oralen Gabe

Ob eine präshospitale Gabe von oralen P2Y12-inhibitoren bei STEMI-Patienten überhaupt Vorteile gegenüber einer stationären Verabreichung hat, wurde in der ATLANTIC-Studie untersucht. Das Ergebnis in Kürze: Die Stentthrombose-Rate war bei prähospitaler Gabe zwar niedriger, auf die Koronarperfusion hatte die Strategie aber keinen Einfluss.

Die niederländischen Kardiologen schlagen deshalb vor, nach alternativen Therapiestrategien zu suchen, die eine schnellere und stärkere Thrombozytenaggregation gewährleisten als die oral zugeführten P2Y12-Inhibitoren. Dafür infrage kommen beispielsweise Glykoprotein-IIb/IIIA-Rezeptorantagonisten oder parenteral verabreichte Plättchenhemmer.

In der vor wenigen Monaten publizierten FABOLUS FASTER-Studie hat sich der Glykoprotein-IIb/IIIA-Rezeptorantagonist Tirofiban unter pharmakologischen Aspekten als vorteilhaft herausgestellt. Wie sich dieser auf klinische Aspekte und Perfusionsparameter auswirkt, wurde allerdings nicht untersucht. Bei Glykoprotein-IIb/IIIA-Rezeptorantagonisten gibt es zudem Bedenken, dass sie das Risiko für Blutungskomplikationen erhöhen.  

Literatur

Vlachojannis GJ et al. Effect of Pre-Hospital Crushed Prasugrel Tablets in Patients with STEMI Planned for Primary Percutaneous Coronary Intervention: The Randomized COMPARE CRUSH Trial. Circulation 2020;
vorgestellt in der Sitzung  „Late-Breaking Clinical Science Session I” beim virtuellen Kongress TCT Connect 2020

Neueste Kongressmeldungen

Wie sich Herzinsuffizienz-Patienten anhand eines EKGs erkennen lassen

Künstliche Intelligenz kann vieles erkennen, was für Menschen kaum oder gar nicht nachvollziehbar ist. Eine randomisierte Studie deutet nun darauf hin, dass ein mit Maschinenlernen hinterlegtes EKG dabei helfen kann, Herzinsuffizienz auf Hausarztebene früher zu erkennen.

Reanimation bei Herzstillstand: Frühe ECMO erhöht Überlebensrate

Durch frühe Einbindung der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) in die kardiopulmonale Reanimation bei Patienten mit Herzstillstand und refraktärem Kammerflimmern werden deren Überlebenschancen deutlich verbessert, legen Daten einer randomisierten Studie nahe.

Expertenstreit: Ist positive Fischöl-Studie in Wirklichkeit „falsch positiv“?

Die Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren (“Fischöl”) hat als kardiovaskuläre Präventionsstrategie in Studien erneut enttäuscht. Daran hat sich eine Kontroverse über eine Ausnahme-Studie entzündet, der zufolge diese Strategie von hohem kardioprotektiven Nutzen ist.

Neueste Kongresse

AHA-Kongress 2020

Ein virtueller Kongress ist mittlerweile schon fast nichts ungewöhnliches mehr. Von der diesjährigen Tagung der American Heart Association (AHA) gibt es aber trotz allem einiges Ungewöhnliches und Spannendes zu berichten. 

DGK Jahrestagung und Herztage 2020

Alle Vorträge der DGK Jahrestagung und Herztage 2020 sind weiterhin on demand für DGK-Mitglieder kostenfrei zugänglich. Auch mit Ihrem Online-Ticket können Sie weiterhin auf alle Vorträge unbeschränkt zugreifen. 
Und wir haben für Sie die wichtigsten Studien und Neuigkeiten redaktionell zusammengefasst. 

TCT-Kongress 2020

Die weltgrößte Fortbildungsveranstaltung für interventionelle Kardiologie fand dieses Jahr virtuell vom 14.–18.10. 2020 statt. Ausgewählte Highlights finden Sie in diesem Kongressdossier. 

Highlights

Corona, COVID-19 & Co.

Die Ausbreitung des Coronavirus hat einschneidende Folgen auch für die Herzmedizin. Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

CME-Highlight: EKG Intensivkurs

Anhand von 108 EKG-Fällen können Sie Ihre Kenntnisse zum EKG in diesem Kurs vertiefen und 12 CME-Punkte sammeln. Es gibt 3 Schwierigkeitsstufen, von Standard bis anspruchsvoll.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Krebspatienten: Bessere Prognose mit ASS?

Die Studienlage zum Langzeitnutzen von ASS bezüglich Krebserkrankungen und Mortalität ist kontrovers. Jetzt gibt es neue Hinweise darauf, dass die Einnahme des Plättchenhemmers die Überlebenschancen bei einigen Krebsarten möglicherweise verbessern kann.

DGK-Stellungnahme zur COVID-19-Impf-Priorisierung in der Kardiologie

Welches medizinische Personal sollte zuerst gegen COVID-19 geimpft werden? Um die Empfehlungen der STIKO für das Personal in herzmedizinischen Einrichtungen zu präzisieren, hat die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) nun konkrete Vorschläge erarbeitet.

Herzinsuffizienz: Nicht jede Therapieanpassung ist von Vorteil

Wenn Patienten wegen einer Herzinsuffizienz in die Klinik kommen, bietet das eine gute Gelegenheit, die Medikation anzupassen. Doch nicht jede Änderung scheint sich positiv auf die Prognose der Patienten auszuwirken, wie eine aktuelle Analyse zeigt.

Aus der Kardiothek

Neue Vorhofflimmern-Leitlinie und ihre Implikationen für die Praxis

Erst kürzlich sind die ESC-Leitlinien zum Management von Vorhofflimmern aktualisiert worden. Prof. Christian Meyer vom Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf gibt in diesem Webinar einen kurzen Überblick über die wichtigsten Aspekte.

Zepter und Krone – oder was sehen Sie auf dem Bild?

Kardiale Computertomographie, 3-dimensionale Rekonstruktion im „Metallfenster“. Was ist zu sehen?

Kardio-MRT bei 70-Jährigem – was hat der Patient?

Kardio-MRT bei 70-jährigem Patienten mit Darstellung einer kurzen Achse im mittventrikulären Bereich. Was ist zu sehen?

Bildnachweise
AHA-Kongress 2020 virtuell
Jahrestagung und Herztage (virtuell)/© DGK
TCT 2020 virtuell
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
EKG Training/© fotolia / Sergey Nivens
Webinar Prof. Christian Meyer/© Springer Medizin Verlag GmbH
Kardiale Computertomographie/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen